穹顶之下的抗癌先锋

■ 肇晖

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穹顶之下的抗癌先锋

■ 肇晖

韩宝惠：上海交通大学附属上海市胸科医院副院长，呼吸内科学科带头人，医院药物临床试验机构（GCP）主任；博士生导师，上海市领军人才；上海市优秀学科带头人；中国抗癌协会肺癌专业委员会委员，美国胸科医师协会(FCCP)资深委员，美国临床肿瘤学会(ASCO)、国际肺癌研究协会（IASLC）会员，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）执委，CSCO肿瘤血管靶向治疗委员会主任委员，中国医师学会肿瘤专业委员会常委，中国癌症基金会控烟与肺癌防治办公室副主任，上海市抗癌协会理事，中华医学会上海分会肿瘤靶分子学会副主任委员，中华医学会上海肺科学会委员、肺癌组组长，中国老年学会老年肿瘤学会执行委员，呼吸内镜及呼吸专科医师培训基地主任。享有国务院特殊津贴。担任《中华呼吸和结核杂志》、《中华临床医学杂志》、《肿瘤》、《循证医学》、《中国肿瘤临床年鉴》等10余本杂志编委。从事肺部肿瘤临床及转化研究近30年，具有丰富的肺部肿瘤（肺癌）诊断及治疗经验。

2015年2月28日，由著名媒体人柴静出资拍摄的雾霾深度调查纪录片《穹顶之下》，通过视频网站、社交网络等共同的力量，让数千万乃至上亿人深刻认识到雾霾的危害。2015年6月1日开始，北京开始实施“史上最严”的控烟条例，除了所有公共场所、工作场所室内区域及公共交通工具禁止吸烟外，部分室外场所也被列入禁烟范围，违反禁令的烟民，最高罚款200元。无论是雾霾的高社会关注度，还是政府对吸烟的严打决心，其背后最让大家不安的恰恰是同一个原因——凶险的肺癌。肺癌，作为恶性肿瘤的头号杀手，已经成为我国大部分大中城市恶性肿瘤发病率及死亡率最高的肿瘤。一些发达国家的禁烟运动轰轰烈烈进行了20年，才出现了肺癌发病率止涨持平的成果，周围空气环境的改善也绝非一朝一夕之事。对于刚刚开始采取行动的中国，面对肺癌我们还有很多要做的工作，为此本刊专访了上海交通大学附属上海市胸科医院（以下简称胸科医院）副院长、呼吸内科主任韩宝惠教授。

治愈肺癌，唯有早诊

谈到肺癌的防治，韩教授反复强调“早期筛查是关键”。肺癌因其无明显特异性早期症状，病人就诊时往往已是中晚期。数据显示，早期肺癌（Ⅰ、Ⅱ期）治疗后总体5年生存率可达60%以上，晚期肺癌（Ⅲ、Ⅳ期）总体5年生存率不足20%。

已有国际对比发现，低剂量螺旋CT对肺部结节和支气管病变的检出率为24%，较胸片7%提高了两倍以上；特别对周围型小肺癌，目前胸片对于肺部1 cm以下的结节很难发现，低剂量螺旋CT的肿瘤发现率是胸片发现率的10倍左右。低剂量螺旋CT的放射性并没有想象中那么可怕，平均6次低剂量螺旋CT的放射剂量相当于1次胸片。

2013年，韩宝惠教授领衔发起“社区早期肺癌筛查项目”，在上海市徐汇区卫计委和上海市慈善总会徐汇分会的支持下，面向徐汇区6个社区3 000名高危人群开展肺癌早期筛查。如此大规模的社区肺癌早期筛查在国内尚属首次，该项目希望据此发现中国人的肺癌高危“关键参数”，以及适合中国社区推广的肺癌早期筛查规范与路径。首轮筛查期近10个月，通过三甲医院与社区医院的垂直衔接，形成“社区医生培训—宣传推广—高危因素量化问卷调研—选定高危人群—分批进行低剂量螺旋CT检查—后续鉴别诊断及治疗—提出肺癌高危人群”的筛查工作机制。

筛查发现疑似早期肺癌患者70余例，经最终诊断手术治疗的23例患者中22例均为早期肺癌。胸科医院将与徐汇区政府进一步合作，推进观察期、再次筛查期的工作。“经早期筛查发现的早期肺癌，经微创手术切除，80% ～ 90%的患者有望实现治愈，后续无需任何化疗或放疗，可以重新回归正常生活。”项目组带头人韩宝惠教授称，早期筛查对提高肺癌患者生存率、提高生存期意义重大。建议45岁以上的高危人群应该定期通过低剂量螺旋CT进行早期筛查。

该研究还发现女性肺癌发病率有上升趋势。韩教授介绍，“此前，国外有研究称中国女性肺腺癌发病在提高，我们的这项前瞻性研究印证了该说法。但目前，肺癌发病原因依然不明，普遍认为与环境、农药残留、汽车尾气、家族史（基因易感性）等综合因素相关，女性肺癌发病率上升可能与激素、被动吸烟、装修污染等原因有关。”

治疗肺癌，切要精准

2015年1月底，美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中宣布了一个生命科学领域的新项目——精准医疗计划。该计划致力于治愈癌症和糖尿病等疾病，目的是让所有人获得健康个性化信息。精准医疗是根据病人特征“量体裁衣”，制定个性化的精确治疗方案。其实施过程的重要一步，便是联合最新的遗传检测技术，对病人的基因组、微生物组及其产物进行检测，以更深入、准确、全面地反应疾病的本质特征，直接“定位”疾病的准确缺陷，进而精准用药。精准医疗是个新提法，其核心理念类似于这几年临床研究较多的个体化治疗，作为肺癌治疗的专家，韩教授及其科研团队已在肺癌个体化治疗方面开始了很多探索研究。

2013年，由胸科医院作为中国地区牵头单位的大型国际多中心临床试验研究项目正式启动。该项目主要研究表皮生长因子受体（EGFR）基因突变在亚太地区和俄罗斯晚期腺癌和非腺癌病理型非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的发生率（简称IGNITE研究）。韩宝惠教授与来自德国、意大利、日本、俄罗斯等国的共5位知名专家共同担任该项目的首席项目负责人（PI），牵头此项研究。

IGNITE研究是第一项在亚太地区及俄罗斯开展的国际多中心、非干预性的（real world）分子流行病学调查的临床研究，旨在观察非小细胞肺癌患者（腺癌及非腺癌）的EGFR基因突变检测现状，包括EGFR基因突变发生率，不同标本类型组织与血液的检测差异，及患者的一线临床治疗选择，等等。

参与IGNITE研究的亚太国家及地区包括中国、台湾、韩国、澳洲、泰国、新加坡、马来西亚和印度尼西亚。该研究入组患者共计3 382名，其中包括1 458名中国患者。在所有的入组患者中，有2 581名患者同时拥有可进行EGFR基因突变检测的组织/细胞学标本和血液标本。这也是迄今为止针对组织/细胞学及血液EGFR基因突变研究中样本量最多的一个研究。IGNITE研究结果表明：亚太腺癌患者拥有与欧美人群相当的高EGFR突变发生率，非腺癌患者EGFR突变率大大高于欧美国家，这说明在中国所有晚期非小细胞肺癌患者中，不论腺癌还是非腺癌，均应进行常规的EGFR基因突变检测，明确突变状态，然后进行后续治疗。另外，EGFR血浆ctDNA检测具有高度特异性，是组织细胞学检测的有效的替代手段。

2015年4月17日，在瑞士日内瓦举行的第五届欧洲肺癌大会（ELCC）上，韩宝惠教授作为IGNITE研究的PI做了大会专题报告，在全世界最前沿的多学科肿瘤学术活动中发出了来自中国的权威声音。在循证医学的时代，能在国际前沿学术会议上发表中国人的研究成果实属不易。“很遗憾到目前为止中国都没有一部自己的癌症治疗指南，一般都是借鉴美国的版本，但每使用一个瘤种的指南就要支付200万美元的版权费，高昂的价格让国内医生望而却步，”韩教授无奈地告诉我们，“中国是发展中国家，有很多问题需要不断完善，在现有条件下我们的医生很难做出高水平研究。比如美国最有名的医学中心MD．ANDENSON，400张床位拥有2万名员工，可以对每一位患者的数据都进行仔细汇总分析。而国内以我们胸科医院为例，不到1 000名员工却要管理800张床位。大多数中国医生天天忙于临床，有时连饭都吃不上，哪里还有时间和精力做高水平的研究呢？要在大数据时代做好精准医疗，中国医院还有很长的路要走。”

攻克肺癌，传承发展

上海市胸科医院成立于1957年，是全国第一家从事心肺疾病的专科医院，素以肺癌诊断、手术治疗及肺癌多学科综合治疗为临床工作及研究重点。早在1958年就实施了上海市首例肺癌手术，1970年在国内率先开设了肺癌专科治疗病房，成为国内最早拥有内外科结合诊断治疗肺癌的单位。医院创始人徐昌文教授高瞻远瞩，敏锐地预见了肺癌在肿瘤防治中的重要地位，将其定位为医院的重点研究方向。胸科医院建院50多年来，经过几代专家的不懈努力，在肺癌研究方面取得了许多辉煌成果。20世纪70年代末率先提出了小细胞肺癌化疗结合手术或放疗的多学科治疗模式；80年代报告5年生存率达36.3%，较以往的12.5%有明显提高；90年代在国际、国内较早开展了外周血干细胞支持下高剂量化疗治疗小细胞肺癌的研究，并率先在国内外开展了高剂量化疗后手术治疗的先例。

进入21世纪，韩宝惠教授接过廖美琳教授手中的接力棒，正式成为呼吸内科主任。当时国内各大医院肿瘤科纷纷崛起，胸科医院呼吸内科扬长避短，发挥医院

及科室优势，逐渐形成了以胸部疑难杂症诊断、鉴别诊断、胸部肿瘤化学治疗和多学科综合治疗为特色的临床科室，肺癌诊断及内科治疗保持国内一流水平。上海市疾控中心肺癌治疗随访数据显示，截至2012年，胸科医院肺癌患者5年生存率为29.98%（全市平均数为13.75%），肺癌患者中位生存时间969天（全市平均数为318天）。最近几年呼吸内科在肺癌的早期诊断、生物治疗、个体化治疗、多学科综合治疗、晚期姑息性治疗和新药临床研究等方面开展了大量研究工作。

谈及医院及科室的发展，韩教授坦言：“分工合作非常重要！现在的研究大部分是多中心的，一家医院单打独斗是不行的，这就需要大家联合起来，群策群力共同完成。医院内部也是这样，比如我们呼吸内科和胸外科分工明确，具备手术指征的病人内科医生一定会将其转到外科手术，不具备手术指征的病人外科医生也一定会推荐其到内科接受药物治疗，这样既让病人接受了最适合的治疗，又使得内外科术业各有专攻，避免争夺病人造成内耗。对于科室的持续发展，韩教授始终坚持要有创新，学科带头人一定要为科室年轻医生营造良好的创新环境，让年轻人勇于尝试、敢于创新，创新中难免遇到挫折，科主任一定要做好年轻医生的坚强后盾，只有这样才能在科室里营造出良好的创新氛围。”

·药物临床·

2015-06-11）