膝关节镜下有限清理术联合五方散贴敷治疗老年膝骨性关节炎的疗效观察*

汤志坚　刘小勇　肖婵（江西省永新县中医院骨伤科　吉安　343400）

膝关节镜下有限清理术联合五方散贴敷治疗老年膝骨性关节炎的疗效观察*

汤志坚**刘小勇肖婵
（江西省永新县中医院骨伤科吉安343400）

目的：探讨膝关节镜下有限清理术联合五方散贴敷治疗老年膝骨性关节炎的疗效。方法：选取2012年5月-2014年2月我院骨科收治的单侧膝关节骨性关节炎患者86例，按随机数字表法分为研究组（n=45）和对照组（n=41），对照组患者行关节镜下有限清理术，研究组患者在对照组患者治疗的基础上联合五方散贴敷治疗，观察两组患者临床疗效及临床症状、体征改善情况，并分别于治疗前、治疗7 d、30 d后采用WOMAC评分系统评价两组患者术后膝关节功能恢复情况。结果：研究组患者治疗后总有效率为86.67%，对照组为73.17%，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者治疗后夜间或静息痛、晨僵、活动或站立痛、关节肿胀、屈伸不利等症状治疗有效率均明显高于对照组患者（P＜0.05）。两组患者治疗前WOMAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗7 d、30 d后研究组WOMAC综合评分均明显低于对照组患者（P＜0.05）。结论：膝关节镜下有限清理术联合五方散贴敷可显著改善老年膝骨性关节炎患者临床症状、体征和关节功能。

膝骨性关节炎老年患者有限清理术五方散

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是指多种原因导致的以膝关节软骨退行性变化、继发性骨质增生为主要病理特征的常见慢性关节疾病，且随着我国目前人口老龄化的加剧，其发生率迅速增加[1]。KOA主要临床症状以膝关节疼痛、肿胀、关节活动功能障碍为主，对患者生活质量造成较大影响，是老年患者致残的主要原因之一[2]，给患者及其家属带来沉重的经济负担。膝关节镜下有限清理术是治疗KOA的常用方法之一，具有创伤小，疗效确切等优点，但术后患者仍存在膝关节疼痛、肿胀等不适症状，且关节积液，有可能导致关节再次粘连，使患者术后膝关节功能恢复受影响[3]。本研究采用术后五方散贴敷疗法对KOA膝关节镜下有限清理术后患者进行干预，取得较好疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年5月-2014年2月我院骨科收治的单侧膝关节骨性关节炎患者86例，均表示为关节部位疼痛剧烈和肿胀。将上述患者按随机数字表法分为研究组和对照组。研究组患者45例，男24例，女21例；年龄55～72岁，平均年龄（56.71±6.40）岁；病程6个月～5年，平均病程（3.71±1.34）年；参考Kellgren-Lawrence标准进行放射学分级，I级21例，II级15例，III级9例。对照组患者41例，男22例，女19例；年龄55～69岁，平均年龄（57.28±6.81）岁；病程6个月～7年，平均病程（3.90±1.26）年；放射学分级I级19例，II级14例，III级8例。两组患者在性别、年龄、病程、X线分级等一般资料上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：① 西医诊断符合2003年欧洲风湿病联盟修订的膝骨性关节炎的诊断标准[4]，中医诊断参照2010年中华医学会风湿病学分会修订的《骨关节炎诊治指南》[5]；② 符合放射学I级、II级或III级；③ 治疗依从性较好。

排除标准：① 并发类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、代谢性骨病等影响治疗效果的关节疾病；② 有关节创伤史者，或膝关节表面及其周围皮肤严重破损，并发生感染者；③ 伴有严重心脑血管疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤、结缔组织疾病及严重肝肾功能不全者；④ 病例资料不完整或随访期间失访者。

1.3方法

两组患者均行膝关节镜下有限清理术，摘除游离体，部分切除不稳定的半月板撕裂瓣和半游离的软骨瓣，不需进行广泛的滑膜切除、骨赘摘除和软骨修整成形。清除完成并冲洗、抽液后，行皮内缝合关闭切口，加压包扎，冰敷膝关节表面及周围皮肤24 h，并常规预防性应用抗生素预防感染。于术后4～6 d，研究组患者采用五方散加温，处方组成：泽兰、土鳖虫、大黄、红花、丹参、当归尾、骨碎补、生马钱子粉、桃仁、乳香、没药等，待患处清洗干净后，将五方散加热至适宜温度后，覆盖于整个患处，采用玻璃纸覆盖，并应用胶布固定，1次/d，每次贴敷时间约6 h，疗程为1个月。对照组患者给予扶他林乳剂局部涂抹患处，3次/d，疗程为1个月。

1.4评价指标

分别于治疗前、治疗7 d后、治疗30 d后采用国际公认的WOMAC指数[6]评价两组患者膝关节功能，包括疼痛、关节僵硬度、日常活动及总分即综合评分4个部分，分值分别为0～20分、0～8分、0～68分、0～96分。WOMAC指数评分越高，膝关节活动功能受限越严重，对日常生活影响越大。于手术结束30 d后参照《中医病证诊断疗效标准》[7]“骨痹治疗临床研究指导原则”中的膝骨性关节炎疗效标准，同时结合治疗前后WOMAC指数评分结果对患者疗效进行评定，分为治愈、显效、有效、无效。其中主要临床症状消失，关节活动功能恢复正常，WOMAC指数评分减少超过95%评定为治愈；主要症状基本消失，关节活动轻度或不受限制，WOMAC指数评分减少60%～95%评定为显效；主要症状有所改善，关节活动轻度受限，WOMAC指数评分减少20%～60%评定为有效；主要症状及关节活动均无显著改善，且WOMAC指数评分减少少于20%评定为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。于手术结束30 d后，评估所有患者夜间或静息痛、晨僵、活动或站立痛、关节肿胀、屈伸不利等临床症状和体征的改善情况。所有患者治疗期间常规进行血压、脉搏、呼吸、心率等一般项目检查，并密切观察有无出现皮肤过敏、胃肠道反应等不良反应。

1.5统计学数据处理

所有数据均经SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用（±s）的形式表示，组间计量资料比较应用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者临床疗效的比较

研究组患者治疗后治愈率和总有效率分别为42.22%和86.67%，对照组为29.27%和73.17%，组间治愈率和总有效率比较，差异均具有统计学意义（表1）。

2.2两组患者临床症状、体征疗效的比较

研究组患者在夜间或静息痛、晨僵、活动或站立痛、关节肿胀、屈伸不利等症状体征的总有效率均明显高于对照组患者，差异均具有统计学意义（表2）。

2.3两组患者治疗前后WOMAC指数评分的比较

两组患者治疗前WOMAC指数各部分评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后，研究组患者WOMAC指数各部分评分及对照组患者关节疼痛、日常活动、综合评分均较治疗前明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗30 d后，研究组患者关节疼痛、日常活动及综合评分与治疗前比较差异仍具有统计学意义（P＜0.05），而对照组患者WOMAC指数各部分评分与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d、30 d后，研究组患者关节疼痛、日常活动、综合评分均明显高于对照组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。而关节僵硬度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表1　两组患者临床疗效的比较[例（%）]

表2　两组患者临床症状、体征疗效的比较（例）

表3　两组患者治疗前后WOMAC指数评分的比较（x ±s，分）

2.4两组患者不良反应发生情况的比较

两组患者治疗期间均未出现血、尿、便常规检查异常，亦无肝肾功能损害、心电图检查异常等现象。研究组患者45例，共3例患者发生皮疹、红斑等皮肤过敏现象，不良反生发生率为6.67%；对照组患者41例，共2例患者发生皮疹，不良反应发生率为4.88%。两组患者治疗期间不良反应均较轻微，经缩短五方散贴敷时间和扶他林涂抹次数后，均自行缓解，患者均可耐受，未对试验进程造成影响。两组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

KOA是一种常见的慢性关节疾病，主要表现为膝关节疼痛、肿胀、关节活动受限等，高发于中老年人群，且其发病率随年龄的增高而增加。据国外调查数据显示，75岁以上人群，KOA发病率高达80%[8]。KOA的致病因素和发病机制较复杂，目前大多学者认为KOA发病机制是由于肥胖、长期浮肿、骨密度降低、膝关节骨折、韧带损伤等多种原因导致膝关节发生退行性变化，表现为关节疼痛、肿胀、活动受限等症状[9]。膝关节清理术是针对部分保守治疗效果不佳的患者的一种姑息性治疗手段，可通过改善关节腔内组织粘连现象，暂时中断引起病情恶性循环演进的链环，进而达到延缓病情进展的目的，但其并不能从根本上或长远地改变KOA的进程和预后[10]。此外，关节清理术毕竟是一项创伤性手术，患者术后存在关节疼痛、肿胀等，对患者术后膝关节功能的恢复造成一定的影响[11]。

中医临床认为KOA属于“痹证”、“骨痹”、“膝痛”等范畴，肝肾不足是其发生的主要内在因素，而风、寒、湿邪乘虚侵袭和外伤损害是其发病的诱因，而病理上痰瘀互结是其发病的主要环节[12-13]。而五方散加热贴敷属中医外治的范畴，通过药物经皮渗入，增强局部血液循环，加快代谢产物的排泄，可有效促进无菌性炎症的消退，同时加快组织水肿的消散，进而达到缓解关节疼痛、肿胀的目的[14]。现代药理研究证实[15-16]，五方散处方中大黄、红花、当归尾等均具有活血化瘀作用，可有效改善局部组织微血流、微血管形态、毛细血管通透性及其渗出等，进而改善关节腔内微循环和微环境；乳香、没药、泽兰等可活血化瘀、消肿止痛，泽兰还具有利尿脱水作用，可有效加快代谢产物的排泄；土鳖虫含氨酸蛋白酶可激活人体血纤溶酶原，具有活血疗伤作用；骨碎补具有活血强骨作用，且对改善细胞退化具有一定的作用，可缓解关节退行性变化；而生马钱子粉内服具有较严重的毒性反应，但外用却具有显著的镇痛作用，可有效缓解患者关节疼痛。因此，膝关节镜下进行有限清理术清洗关节暂时延缓病情进展后给予五方散加热贴敷，可有效增强局部血液循环，促进关节腔内无菌性炎症的消退及水肿的消散，缓解疼痛。本研究结果显示，研究组患者临床疗效、症状体征疗效及膝关节功能恢复情况均明显优于对照组患者，表明五方散贴敷可有效缓解KOA膝关节镜下有限清理术后疼痛、肿胀等不适，促进膝关节功能恢复。

膝关节镜下有限清理术联合五方散贴敷可显著改善老年膝骨性关节炎患者临床症状、体征，并促进患者膝关节功能的恢复，且安全性高。由于本研究的研究时间有限，存在样本量较少等不足，有待进一步收集病例和随访时间，进行进一步深入研究。

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Efficacy of limited arthroscopic debridement of knee arthroscopy combined with Wufangsan sticking in the treatment of elder patients with knee osteoarthritis*

TANG Zhijian**, LIU Xiaoyong, XIAO Chan
(Department of Orthopaedics and Traumatology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Yongxin County, Jiangxi Province, Ji’an 343400, China)

Objective: To discuss the efficacy of limited arthroscopic debridement of knee arthroscopy combined with Wufangsan sticking in the treatment of elder patients with knee osteoarthritis. Methods: Eithty-six cases of patients with knee osteoarthritis (KOA) were selected and randomly divided into a study group (n=45) and a control group (n=41). The control group was treated by limited arthroscopic debridement of knee arthroscopy while the study group by Wufangsan sticking treatment on the treatment basis of control group. The clinical effect and the improvement of clinical symptom between two groups were observed and compared. The recovery of knee joint function was evaluated by WOMAC scoring system after surgery, before treatment and 7th and 30th days after treatment, respectively. Results: The total effective rate was 86.67% in the study group and 73.17% in the control group (P<0.05). The clinical symptoms such as night or rest pain, early morning stiffness, events or standing pain, joint swelling and flexion and extension negative were significantly improved in the study group (P<0.05). There was no significant difference in the WOMAC score before treatment between two groups (P>0.05). The WOMANC score was significantly lower in the study group than in the control group (P<0.05). Conclusion: The knee arthritis symptoms, signs and joint function of the elder patients with knee osteoarthritis can be improved by limited arthroscopic debridement of knee arthroscopy combined with Wufangsan sticking treatment.

knee osteoarthritis; elderly patient; limited debridement; Wufangsan

R286; R274.9

B

1006-1533(2015)15-0043-04

2013年江西省卫生厅中医药科研计划（普通）课题（项目编号：2013A056）

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汤志坚，副主任医师。研究方向：中医骨伤。E-mail：275426550@qq.com

2015-04-26）