主客观评价方法在社区中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病评价中的应用

吴丽萍，胡春玲，张悦，常青，黄侃依，方宗君

·论著·

主客观评价方法在社区中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病评价中的应用

吴丽萍，胡春玲，张悦，常青，黄侃依，方宗君

目的探讨眼表疾病指数(OSDI)问卷、泪膜破裂试验(TBUT)、角结膜荧光染色和Schirmer试验在社区中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病评价中的价值。方法选取2013年5—10月于上海市某大型社区筛查的136例患者为研究对象，其中青光眼伴干眼患者64例(青光眼伴干眼组)，单纯干眼患者72例(单纯干眼组)。干眼筛查采用OSDI问卷、TBUT、角结膜荧光染色和Schirmer试验。通过视野、眼压及眼底检查筛查青光眼患者。结果两组眼部不适相关评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。青光眼伴干眼组视力相关评分和OSDI总分高于单纯干眼组(P＜0.05)。两组OSDI评分严重程度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组TBUT、Schirmmer试验结果比较，差异无统计学意义(P＞0.05);青光眼伴干眼组角结膜荧光染色评分高于单纯干眼组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组TBUT严重程度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组Schirmmer试验严重程度比较，差异无计学意义(P＞0.05)。结论相比于其他方法，OSDI不能准确评价青光眼患者眼表疾病，而角结膜荧光染色可能是诊断青光眼患者眼表疾病的较好方法。

青光眼;干眼病;中年人;老年人;眼表疾病指数;角结膜荧光染色

吴丽萍，胡春玲，张悦，等．主客观评价方法在社区中老年青光眼伴干眼患者眼表疾病评价中的应用［J］．中国全科医学，2015，18(29):3548－3550，3554．［www.chinagp.net］

Wu LP，Hu CL，Zhang Y，et al．Application of subjective and objective assessmentmethod in the evaluation of ocular surface diseases inmiddle aged and elderly patientswith glaucoma and xerophthalmia［J］．Chinese General Practice，2015，18 (29):3548－3550，3554．

干眼是由多种因素造成泪液生成不足或蒸发过多而引起的眼表疾病，成年人发病率为5%～30%［1］，居致盲眼病第二位［2］。局部眼液治疗是青光眼的一线治疗方法，但局部眼液可造成眼表损伤，45%～60%采用局部眼液治疗的青光眼患者存在眼表疾病［3］。目前，干眼的临床诊断方法有主观的眼表疾病指数(OSDI)问卷，客观临床试验包括泪膜破裂试验(TBUT)、角结膜荧光染色和Schirmer试验，其是否同样适用于青光眼伴干眼患者尚不明确。本研究通过比较上述方法评价社区中老年青光眼伴干眼患者与单纯干眼患者眼表疾病的差异，为临床青光眼患者眼表疾病的评价提供依据。

1 对象与方法

1.1 病例纳入与排除标准纳入标准:(1)年龄≥50岁。(2)符合临床干眼诊断标准［4］:同时具备以下2项，①经常或持续存在1种或多种眼部不适症状(如干涩感、异物感、畏光、流泪等);②TBUT≤5 s或非麻醉状态下Schirmmer试验≤5 mm/5 min;或同时具备以下3项，①经常或持续存在1种或多种眼部不适症状;②TBUT≤10 s;③Schirmmer试验≤10 mm/5 min。(3)符合青光眼诊断标准［5］:视野平均缺损＜5 dB和/或出现视神经纤维层病变(盘沿变薄、凹陷和/或视神经纤维层缺损)。(4)可阅读并独立完成OSDI问卷调查。排除标准:(1)正在使用或近3个月内曾使用环胞素、类固醇或非类固醇类抗炎药物。(2)有青光眼、白内障、角膜或结膜等眼部手术史。(3)不同意参加本研究。

1.2 研究对象选取2013年5—10月于上海市某大型社区筛查的符合上述纳入标准的136例患者为研究对象，其中青光眼伴干眼患者64例(青光眼伴干眼组)，单纯干眼患者72例(单纯干眼组)。青光眼伴干眼组中男23例，女41例，平均年龄(62.1±8.0)岁;原发性开角型青光眼53例，原发性闭角型青光眼11例;采用局部降眼压眼液达5年以上者52例，局部降眼压眼液主要有β受体阻滞剂、拟胆碱类药物、前列腺素类等。单纯干眼组男20例，女52例;平均年龄(61.8 ±8.2)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(χ2=1.043，P=0.357;t=－0.176，P=0.861)。

1.3 方法

1.3.1 干眼筛查受试者自行填写OSDI问卷，包括视力相关评价和眼部不适相关评价。OSDI总分=实际得分×25/回答问题数，满分为100分，0～12分为正常，13～22分为轻度，23～32分为中度，33～100分为重度［6］。后依次完成TBUT、角结膜荧光染色、非麻醉下的Schirmmer试验。(1)TBUT:2%荧光素钠5μl滴入下穹窿部，染色条的尖部轻轻接触到下睑结膜部，眨眼3次，用裂隙灯钴蓝光照射角膜表面，10倍放大镜下检查，患者正常眨眼，秒表记录泪膜破裂时间。泪膜破裂时间≥10 s为正常，5～9 s为轻中度，＜5 s为重度。(2)角结膜荧光染色:在TBUT结束后2 min内进行，采用荧光素染色角膜。记录角膜颞上、颞下、鼻上、鼻下4个象限染色情况，无着染记0分，点状着染记1分，小片状着染记2分，块状或密集着染记3分。(3) Schirmer试验:在角结膜荧光染色结束5 min后进行，患者向上看，试纸轻轻挂在下睑中央和颞侧1/3部睑缘部，轻轻闭眼5 min，记录试纸浸湿长度。试纸浸湿长度＞10 mm为正常，6～10 mm为轻中度，0～5 mm为重度。各项试验均取较差眼结果记录。

1.3.2 青光眼筛查(1)视野:采用OCTPOUS 101自动视野计检查静态视野，记录视野平均缺损;(2)眼压:采用非接触眼压计(canon TX－F)测量眼压，取3次测量平均值，眼压＞21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)为高眼压;(3)眼底:采用免散瞳眼底照相机(日本KOWA Nonmyd 7)获得患者眼底图片，计算视乳头杯盘比，光学相干断层扫面(OCT)检查视盘周围视神经纤维层厚度，任一象限出现红色区域表示该区域视神经纤维层厚度变薄，提示视神经纤维层病变。

1.4 统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以M(QR)表示，组间比较采用非参数检验;计数资料以相对数表示，无序资料的组间比较采用χ2检验，等级资料的组间比较采用非参数检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组OSDI评分比较两组眼部不适相关评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。青光眼伴干眼组视力相关评分和OSDI总分高于单纯干眼组(P＜0.05，见表1)。两组OSDI评分严重程度比较，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表1 两组OSDI评分比较(±s，分)Table 1 Comparison of OSDI score between the two groups

表1 两组OSDI评分比较(±s，分)Table 1 Comparison of OSDI score between the two groups

注:OSDI=眼表疾病指数

组别例数视力相关评分(分)眼部不适相关评分(分) OSDI总分(分)单纯干眼组72 9.2±2.6 8.1±3.3 26.3±12.3青光眼伴干眼组64 10.4±2.9 8.7±2.2 31.7±13.0 t 值2.564 1.338 2.498 P值0.011 0.185 0.014

2.2 两组TBUT、角结膜荧光染色和Schirmmer试验结果比较两组TBUT、Schirmmer试验结果比较，差异无统计学意义(P＞0.05);青光眼伴干眼组角结膜荧光染色评分高于单纯干眼组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表3)。两组TBUT严重程度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组Schirmmer试验严重程度比较，差异无计学意义(P＞0.05，见表4)。

表2 两组OSDI评分严重程度比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of severity degree of OSDI score between the two groups

表3 两组TBUT、角结膜荧光染色及Schirmmer试验结果比较Table 3 Comparison of TBUT results，corneal fluorescent staining and Schirmer test results between the two groups

表4 两组TBUT和Schirmmer试验严重程度比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of the severity degree of TBUT and Schirmer test between the two groups

3 讨论

近年来，抗青光眼药物治疗引起的干眼发病率逐渐增多，干眼除引起眼部不适外，还可使日常活动受限，影响生活质量。目前临床对干眼的诊断仍缺乏金标准，症状是各种诊断标准中重要的参考依据［6－7］，客观测量泪膜并不能全面反映干眼疾病状态。近年研究表明，成熟的生存质量量表对干眼也具有一定的诊断价值［8］。然而，Mathews等［9］研究认为，OSDI问卷并不能较好评价患者眼表情况，分析原因可能为OSDI总分可能掩盖了疾病不同方面的差异，各项评分分别评估可能更准确。目前，尚缺乏有力证据证实OSDI问卷可作为评估青光眼患者眼表疾病的诊断依据，青光眼疾病本身及治疗过程中角膜敏感性下降、天气或环境因素导致症状的改变，均会影响OSDI评分的稳定性［10］。

OSDI问卷包括视力相关评价和眼部不适相关评价，其对不同类型干眼患者两方面的评价有不同的灵敏度和特异度［11］。本研究结果发现，青光眼伴干眼患者OSDI视力相关评分高于单纯干眼患者，而反映刺激症状的眼部不适相关评分与单纯干眼患者并无差异，分析原因可能为青光眼和干眼共同引起青光眼伴干眼患者的视力障碍，从而表现出较高的视力相关评分。

本研究结果显示，青光眼伴干眼患者角结膜荧光染色评分高于单纯干眼患者，提示青光眼伴干眼患者角膜点状上皮损伤较为严重，局部眼液或防腐剂对眼表直接造成损伤，与Valente等［12］研究结果相似。糖尿病性视网膜病变患者也会出现相似的结果，其角膜敏感性下降，从而可能导致眼表不适症状的缺失［13］。由此可见，青光眼药物可造成眼表损伤，但并没有引起明显的不适。

尽管青光眼患者干眼症状较少，但医师仍应对患者眼表情况进行评估，必要时予以相应治疗，以避免慢性结膜炎和角膜上皮下浑浊等继发性损害的发生。另外，局部降眼压药所致的眼表损伤和对上皮的损伤也可能影响小梁切除术的效果［14］。

综上所述，由于OSDI总分与青光眼患者较严重的视力丧失有关，不能准确评估青光眼患者眼表疾病，而角结膜荧光染色可能是诊断青光眼患者眼表疾病的较好方法。在下一步的研究中，应关注如何建立并使用主观和客观综合评价方法，以更准确评价青光眼患者眼表疾病。

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Application of Subjective and Objective AssessmentM ethod in the Evaluation of Ocular Surface Diseases in M iddle Aged and Elderly PatientsW ith G laucoma and Xerophthalm ia

WU Li－ping，HU Chun－ling，
ZHANGYue，et al．Department of Ophthalmology，Baoshan Branch of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai200431，China

Objective To explore the value of OSDI，TBUT，corneal fluorescent staining and Schirmer test in the evaluation of ocular surface diseases in middle aged and aged patientswith glaucoma and xerophthalmia．M ethods We enrolled 136 patientswho received screening in a large－scale community in Shanghai from May to October，2013.We assigned 64 patients with glaucoma and xerophthalmia into combined group and 72 patients with only xerophthalmia into xerophthalmia group.We screened patients with xerophthalmia by OSDI，TBUT，corneal fluorescent staining and Schirmer test，and patients with glaucoma by examination of Field of View，intraocular pressure and fundus oculi．Results The two groups were not significantly different in the relevant scores of ocular discomfort(P＞0.05)．Combined group was higher(P＜0.05)than xerophthalmia group in the relevantscores ofeyesightand the total score ofOSDI.The two groupswere significantly different in the severity of OSDIscore(P＜0.05)．The two groupswere not significantly different in TBUT and Schirmmer results(P＞0.05); combined group was higher(P＜0.05)than xerophthalmia group in the score of corneal fluorescent staining.The two groupswere significantly different in the severity degree of TBUT(P＜0.05)．The two groupswere not significantly different in the severity degree of Schirmmer test(P＞0.05)．Conclusion Compared to other methods，OSDI can not accurately evaluate the ocular surface diseases in patientswith glaucoma，and corneal points stainingmay be a better way for the diagnosis of the disease．

Glaucoma;Xerophthalmia;Middle aged;Aged;OSDI;Corneal fluorescent staining

R 775

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.010

2015－02－25;

2015－08－04)

(本文编辑:吴立波)

上海市宝山区科技发展基金项目(12－E－29)

200431上海市，复旦大学附属华山医院宝山分院眼科(吴丽萍，胡春玲，张悦，常青，黄侃依);宝山区长江路社区卫生服务中心(方宗君)

胡春玲，200431上海市，复旦大学附属华山医院宝山分院眼科;E－mail:eyehcl@sohu.com