武汉市社区全科医生服务模式现状及困境分析

尹浩华，赵远清

武汉市社区全科医生服务模式现状及困境分析

尹浩华，赵远清

随着我国医疗体制改革的不断深入以及城市社区管理体制的快速发展，全科医生服务已成为医疗与社会改革重点。武汉市作为国务院全科医生执业方式和服务模式改革试点地区之一，近几年来一直在积极探索符合武汉特点的社区全科医生服务模式。本文对此进行了详细阐述，并通过剖析武汉全科医生发展过程中的问题，为武汉社区全科医生制度建设提供可行路径。

全科医生;社区卫生服务;现状;困境;武汉

尹浩华，赵远清.武汉市社区全科医生服务模式现状及困境分析［J］．中国全科医学，2015，18(29):3540－3543．［www.chinagp.net］

Yin HH，Zhao YQ．Currentstatus and difficulties of the servicemode ofgeneral practitioners in the communities ofWuhan［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3540－3543．

全科医生是全科医疗卫生服务的提供者，处于卫生服务系统金字塔的底层［1］。2011年，原卫生部部长陈竺在全国医学教育改革工作会议上说:“国内外医疗卫生实践表明，能否培养大批合格的全科医生，建立以全科医生为核心的基层卫生服务团队直接关系到重大疾病的有效防控、人民群众健康水平的提高和医疗费用的合理控制”［2］。2012年国务院医改办公室开始执行“全科医生执业方式和服务模式改革试点”子项目，武汉成为此项目10个试点城市之一。目前，武汉市社区全科医生制度亟待突破，本文通过对武汉社区全科医生制度中存在的困境进行剖析，为武汉社区卫生服务改革提出可行性建议及路径，使武汉社区卫生改革跟上国家医疗改革的要求和步伐。

1 武汉市社区全科医生服务模式发展现状

我国全科医学的发展经历了3个时期:(1)全科医学引进阶段(20世纪80年代—1996年);(2)全科医学发展初期(1997—2008年);(3)全科医学发展新时期(2009年—现在)［3］。武汉全科医生实践开始于2005年前后，此时全科医学发展的政策环境已经初步形成，全科医生发展环境得到极大改善。武汉市2008年开始试点家庭医生制，试点对象主要针对所有社区常住居民。试点时期对服务对象实行签约机制，但并未形成明确的首诊制度。家庭医生服务内容主要包括提供预约就诊、转诊服务及上门服务等。2008年武汉市900多万常住人口中，家庭医生签约户数仅为1 000户，家庭医生签约制度推进收效甚微。

2009 年新医改是我国全科医学深入发展的里程碑。2009年，为进一步转变社区医务人员的服务模式及服务理念，武汉市开始开展家庭医生全面布局，通过责任划分，强化家庭医生责任主体意识。明确划分家庭医生服务责任区域，确保家庭医生“服务到社区、服务到家庭、服务到个人”。全科医生服务成为涵盖预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复及慢性病管理、健康管理等一体化的服务体系。在全科医生队伍建设方面，2009年武汉市卫生局利用专项资金100万元，委托原卫生部全科医生培训基地——武汉协和医院，按照国家标准对社区医生进行规范化培训。在协和医院接受为期两年全脱产理论学习和临床实践培训，学员需要在内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等13个临床科室进行全面学习。培训期间，学员通过日常考核、出科考核、年度考核及全市统一的结业考核，合格者获得《全科医生规范化培训合格证书》。2011年，武汉市首期全科医生规范化培训班结业，27名全科医生入驻社区医院，正式担当居民健康“守门人”。

2012 年，武汉市成为国家全科医生服务模式改革10个试点城市之一，全科医生服务改革方向更加清晰、明确。2013－03－22，武汉市开始实施全市基层医疗卫生机构提档升级方案，打造全科医生服务平台。截至2014年5月，已完成30个社区卫生服务中心和20个乡镇卫生院的提档升级，为全科医生服务打造了更加优质的平台。2013年4月，武汉市“全科医生执业方式和服务模式”改革试点工作正式启动。此次改革严格按照国务院医改办“6+X”思路推进，重点推行防治结合的契约服务，将基本医疗服务项目打包，并作为一种公益产品为居民提供优惠服务。首个契约服务期间，武汉市政府推出惠民政策，为市民免费配备全科医生，政府买单为每人每年补贴95元。全市凡参加城镇职工医保和城镇居民医保的居民，均可自愿与社区全科医生团队签订全市统一的服务协议，一旦成功签约，即可享受由签约全科医生团队提供的基本医疗卫生签约服务项目包。截至2014年9月，武汉市391个全科医生团队新一轮签约工作开始。在全科医生培养方式上，武汉市开始探索试点卫生服务主管部门(武汉市卫生计生委)与高校合作的方式，通过签订订单式人才培养协议，组建“临床医学(全科医学方向)班”，实施订单式人才培养，引导全科医生到基层就业，引导优质资源下沉基层卫生服务机构。同时，为满足社区医疗机构对全科医生的大量需求，武汉市第一医院、武汉普爱医院等三甲医院也开始推行全科医生临床培养基地建设，未来将培养大批全科医生以弥补缺口。

2 武汉市社区全科医生服务模式存在困境

2.1 社区全科医生服务签约率较低2013年全科医生试点启动之后，到2014年5月，武汉市共有49.48万名居民签约全科医生服务。2014年武汉市参加城镇职工医保和城镇居民医保的居民将近400多万。据此推算，试点期间武汉市社区全科医生签约服务率不到20%，武汉市能否在2016年达到国家医疗卫生服务中心建设规定的全科医生50%签约服务率不得而知。据调查，2013－06－01至2014－06－01武汉市社区卫生服务中心全科医生签约率普遍较低。湖北省十佳社区——汉口永安社区，整个辖区共有5 724人，1年契约服务期中共签约家庭医生1 600多人，大部分为中老年人，年轻人约占1%。依托武汉市大型医院设置的武昌医院梨园街社区卫生服务中心下辖3万人，1年契约服务期间，仅签约5 000余人，签约服务率约为17%，续约人数1 500人，续约率仅为5%。

2.2 社区全科医生供需缺口较大按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》［4］(国发〔2011〕23号)要求，到2020年我国全科医生要达到30万人以上。目前，我国注册的全科医生人数仅7.8万人，占医生总人数的3%。武汉市近几年虽然加大了全科医生培养力度，但由于培养周期较长，全科医生缺口问题一定时期内仍将持续。2013年武汉市户籍总人口为822.05万人，其中60周岁以上老龄人口145.62万人，占总人口的17.71%，老龄化程度已远远超过国际标准的7%。按照武汉人口平均死亡率为5.5%计算，到2014年底武汉市60周岁以上老龄人口将超过150万人，其中80%以上的老年人患有慢性病。到2020年底武汉将跨入重度老龄化城市行列，所以全面开展全科医生服务模式已迫在眉睫。武汉市现共有391个社区全科医生团队，按照武汉市社区全科医生服务团队配备标准(1名全科医生、1名公共卫生医师、1名社区护士)，按每个团队签约人数控制在2 000～3 000名标准计算，仅武汉市老年人就至少需要500名全科医生。2014年武汉市常住人口1 012万人，按每万人配备8名全科医生，缺口达到7 000人。

2.3 社区居民择医倾向阻碍医疗服务下沉疾控专家指出，80%左右的常见病和多发病可以在社区医院解决［5］。但是，据武汉市卫生计生委统计，每年全市门诊量超过4 000万人次，近80%集中在十几家大医院，绝大多数社区医院门可罗雀［6］。患者选择就医单位的行为影响着“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”政策目标的实现［7］。而在国外，居民基本医疗服务基本上由全科医生提供。在英国，全科医生占医生总数的近50%，平均每2 000名居民中，90%以上是由社区全科医生提供全天预防、诊断和初步治疗服务。医院不直接接收非急诊患者，除急诊外，患者必须首先到社区全科医生处就诊，只有疑难病例或者病情严重的患者才会被安排住院［8］。在美国，社区医院床位占全国总床位数的80%以上，大型医院只进行急诊抢救，接诊需手术的患者，患者平均住院日不超过6 d，出院后他们将在社区医院接受全科医生的康复治疗［9］。根据武汉年鉴［10］，2008—2012年武汉社区卫生服务中心诊疗总人次仅占武汉市医院诊疗总人次的27.43%，武汉市医院病床使用率近5年一直处于90%以上，2011年甚至接近100%(见表1)。由此可以看出，武汉市社区医疗卫生服务资源利用并不充分，社区居民择医倾向是其中重要原因，社区全科医生基础作用并未得到很好发挥。

2.4 全科医生人才培养体系亟待改革目前我国全科医生培养在医学院校尚未得到很好规划和重视:(1)在校学习+毕业培训的全科教育工作组织形式存在“两张皮”弊病;(2)高校全科医学教学系统普遍未达到全科医学课程设置要求［11］。这样的培养系统，往往很难培养出医学人才。同时医学学科特点决定了全科医生培养周期长、任务重，而医学院校毕业生到基层医院就业意愿普遍较低，这是社区全科医生制度改革无法回避的问题。这些问题症结主要在人，即人的执业能力以及就业观念问题。改革全科医生培养体系是解决上述问题的关键。扎实全面的临床技能培训是提高家庭医生执业能力的关键。目前武汉市全科医生主要通过两条途径取得全科医生证书，一是通过全国全科医生中级职称考试取得;二是社区医生在同济医学院和江汉大学医学院等全科培训基地，进行500学时的继续教育后，可获得全科培训合格证。这种经过全科医学转型培训的基层医生取得全科培训合格证后，成为目前社区提供卫生服务的骨干力量。但他们当中的大部分人，离合格的全科医生标准还有一定的差距，临床执业能力不足。同时武汉市全科医生规范化培训和岗位培训由湖北省卫生计生委主管，其培训安排滞后，全科人才培养速度缓慢，且名额有限，并不符合我国全科医生发展要求。

表1 2008—2012年武汉市医疗机构基本情况Table 1 Basic information ofmedical settings in Wuhan from 2008 to2012

3 关于推行社区全科医生服务模式的几点建议

武汉市全科医生服务模式改革与我国医疗制度改革方向基本一致，社区全科医生目前亟需解决的问题有院校培养体系、政府医疗制度瓶颈、医务工作者执业环境。

3.1 改革全科医生培养方式，确保培养出全科医生“准人才”2014年3月，我国正式启动“5+3”全科医生培养模式(5年的院校教育，加上3年的住院医师规范化培训或全科医生规范化培训)，开启规范化医师培训改革浪潮。“5+3”模式必须处理好院校教育与临床实践的相互关系，而且需紧密结合，杜绝“两张皮”。首先，进一步推进与完善武汉高校全科医学体系建设，明确教学目标和培养计划，奠定医学生扎实的医学教育基础。其次，构建“校内－校外”结合方式，通过在医学院校建立一个全科医学学习团体，以校内全科理论知识学习为基础，结合校外社区医生的实践操作能力培养等方式，形成“校内教师+全科医学学生+社区医生”教育联合体，提高全科医学生的学习和工作能力［12］。

3.2 突破政府医疗制度瓶颈，确保全科医生“首诊制”实现合理的医疗管理制度必须明晰社区医疗卫生机构和医院之间的诊治范围、诊治标准和诊治程序，为“双向转诊”提供相应支持，避免形成“只上不下”的尴尬局面［13］。这样社区全科医生首诊制才能实现，全科医生职能才能得到有效发挥。为此，需要突破政府医疗制度瓶颈，针对社区居民就医行为采取政策激励，比如完善医疗保险报销制度，简化医保报销“总包体系”，解决居民转诊医保报销之忧;同时通过政策倾斜，引导居民就医行为，比如，澳大利亚全民医疗保险计划要求所有人初次就诊时只有看全科医生才能享有免费医疗，需要看专科医生时要由全科医生转诊，否则就不能享有免费医疗［14］。同时加快建立医疗联合体，让基层卫生服务机构真正和大医院成为上下联动、相互沟通的一体化构架。通过建设“医联体”推动分级诊疗格局来形成倒逼机制，确保病源及医疗服务合理分流到基层医疗机构，杜绝医疗机构“扎堆”争抢生意的恶性循环。突破以上政府制度瓶颈，社区全科医生“首诊制”才能有实施基础。

3.3 大力改善全科医生执业环境，完善全科医生绩效考核体系2014中国家庭医生信心指数(FDCI)调查结果显示，FDCI仅为32.64(＜50，悲观)。FDCI是反映中国医生对家庭医生执业信心强弱的指标，表现了中国家庭医生从业心理状态的主观感受。FDCI调查中影响家庭医生执业信心因素的分析显示，执业环境(21.9%)和收入水平(23.5%)是受访者最看重的两个方面［15］。与医院医生相比，全科医生的职业现状差异主要体现在:(1)执业环境差，患者对社区卫生服务机构技术水平和医疗条件信任缺失，认为全科医生是“万金油”，但全科并非全能;(2)工资水平较低，缺乏系统有效的绩效考核机制。改善全科医生执业环境除了提高全科医生自身素质，同时需要合理配置先进医疗设备等硬件资源，基层卫生机构只有同时具备先进人才和优质医疗设备，医疗技术水平才能不断提高，全科医生的执业价值才能凸显，执业环境才能逐步改善。

另外，改善全科医生收入待遇，不能仅单纯提高工资水平，应针对全科医生的工作特点制定系统综合的全科医生绩效考核体系。全科医生绩效考核的内容主要从服务数量、服务质量和满意度3个方面对全科医生进行综合考核［16］。考核的方式则涉及绩效如何分配问题。主要分为两部分，一是本人档案工资，主要是国家工资部分;二是奖励工资，也由两部分组成:一部分是由各岗位的服务功能、技术含量、风险责任、工作强度、工作环境、职称、学历以及参与管理等项目组成不同的分值，形成各岗位的系数(占40%)，另一部分由工作量和综合考核得分组成，主要是绩效考核的重点部分(占60%)［17］。对全科医生进行明确的绩效考核能从根本上提高其从业信心及工作积极性，从而不断完善自身执业能力，改善执业环境。

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Current Status and Difficulties of the Service M ode of General Practitioners in the Communities of W uhan

YIN Haohua，ZHAO Yuan－qing．School of Literature，Law and Economics，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430081，China

With the deepening reform ofmedical system and the fast development of urban community management system in China，general practitioners(GPs)service have become an important issue ofmedical and social reforms．As one of the regionswhere the pilot reform of GPs'practice method and service mode was implemented by the State Council of China，Wuhan has been actively exploring the community servicemode of GPs accordingwith the features of the city in recent years．The articlemade specific illustration on that part and provided feasible solutions for the establishment of community GP system by analyzing the difficulties facing the development of GPs in Wuhan．

General practitioners;Community health services;Status quo;Plight;Wuhan

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.008

2015－06－18;

2015－08－24)

(本文编辑:崔沙沙)

430081湖北省武汉市，武汉科技大学文法与经济学院

尹浩华，430081湖北省武汉市，武汉科技大学文法与经济学院;E－mail:897288238@qq.com