探讨中美医学教学体系的差异对临床医师培训的影响

2015-09-14龚燕平李春霖

中国医药科学 2015年13期

龚燕平　李春霖

[摘要] 本文从中美医学生学习的积极主动性的差异入手，详细剖析了美国医学生从大学本科、医学院学生、住院医师、到专科医师/私人诊所医师的整个教学培训体系，并与中国的临床医师教学培训体系进行了比较。从中总结了医学教学体系中可能影响学生学习态度的几方面因素，对目前临床教学培训体系提出了几点建议。希望能为我国的高等医学教育改革提供借鉴，促进我国未来临床医师的长久发展。

[关键词] 高等医学教育；教学体系；临床培训；主动性

[中图分类号] G643；R-4 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2015）13-43-03

[Abstract] The whole education system of United States，including university study，medical school training，resident training，and specialist physician/independent clinic physician training，was analyzed and compared with Chinese medical education system，based on the difference of positive and initiative study attitudes between USA and Chinese medical students.Possible factors that might influence medical students attitudes in recent Chinese medical education system were summarized.Some corresponding advises were recommended， in order to give some reference to our high medical education revolution，and to improve future clinician long-last development.

[Key words] High medical education；Education system；Clinical training；Initiative attitude

美国的住院医师培训制度起始于1914年，在20世纪40、50年代初步形成了完整的培训体系，至70、80年代后已经相对成熟[1]。我国的临床教学培训体系起步相对较晚，1986年开始进行住院医师培训试点工作，1993年正式颁布了《临床住院医师规范化培训试行办法》，2004年开展了“建立我国专科医师培训与准入制度研究”工作。我们在美国哈佛医学院1年的学习和工作中观察到，美国的医学生在每次讨论和学习中的自律性和主动积极性很高。而中国的医学生在学习的主动性和热情度上存在很大的差异，一部分学生的积极性较差，甚至还有老师追着学生写毕业论文的现象。21世纪全球医学卫生教育专家委员会呼唤全球医学教育体系进行“基于卫生体系需求的医学教育改革（systems-based education）”?。我们的医学教育改革也迫在眉睫。到底是什么原因导致中国和美国的医学生在学习态度和效果上产生这么大的差异？为此我们对中美医师培训体系进行了比较，希望从中发现了一些可以改进的原因。

1 美国医师教学培训体系的基本情况

美国医学生都需要先从大学本科获得学士学

位，才能进入医学院。医学院一般4年：一、二年级学生主要学习基础课，第二年学习结束后参加美国医师执业考试（united states medical licensing examination，USMLE）的第一部分（STEPⅠ）；第三年开始在临床各科轮转，第三年结束时参加STEPⅡ考试。STEP Ⅱ分STEP Ⅱ CK（clinical knowledge），相当于内科、外科、妇产科、儿科、预防医学、精神科等临床学科的理论考试；和STEP Ⅱ CS（Clinical Skill），主要测试参试者病史采集和体检技能及与患者沟通交流能力[2-3]。学生在第四年多是自行安排小科轮转及联系住院医师培训医院的面试。美国的医学生从医学院毕业后将面临更严峻的住院医生培训（resident）。与中国不同，美国的住院医师实际上仍是一名学生（3～5年）。全美有l700所医院接受住院医师培训，每年住院医师名额及安排在上一年度5月由医学教育联合委员会召集会议决定。所有医学生和医院提前1年通过美国医师协会的住院医师电子申报系统系统（electronic residency application service，ERAS）在网上进行匹配。实际上，这个名额是非常有限的，数量取决于各个医院各个专业的人员空缺，越好的医院名额越少。比如哈佛医学院下属有儿童医院（Boston Childrens Hospital）、布里根妇女医院（Brigham and Womens hospital）、麻省总医院（Massachusetts General Hospital）等多所医院，但每年每个学科总共只有5个左右的住院医师名额。申请者一般会填报至少十几个志愿；而医院如果每年招收5人，一般约邀请50～70人面谈。在此基础上申请者和医院汇总各自情况给出排名，此工作将于当年2月底前完成。系统会根据排名给出最佳匹配[1]。美国住院医师培训结束后，完成医师执业考试第三部分（STEP Ⅲ）。部分人进入专科培训（fellow，已经相当于医院的员工）；部分人选择当私人诊室的医生（30%～50%）。

2 中美临床医师教学培训体系的比较

中国的医师培训包括在本科、硕士、博士学习中，不论学位如何，毕业后都面临2～5年的临床培训。中美临床医师培训的差异总结为表1。由表1可以看出，在教学的开始阶段，中国的医师培训速度要比美国快很多，3年学完了美国学生7年的理论知识学习。但是之后的大内科和专科临床培训却是在本科、硕士、博士期间反复进行8年。即便如此，一部分中国的博士医学生在8年培训毕业后仍然不能独立带组。这是由于目前本科毕业生因为很难找到理想的医院接收，最重要的最后2年临床见习和实习基本用来准备考研；而硕士和博士培养又主要以科研和学术成果为参考，许多医学生又失去了第二次接触临床的机会[4-5]。执业医师考试也因此失去了评估独立行医能力的意义。政府对此出台了各项措施，要求所有毕业生，不论学位如何，必须进入额外的2～5年临床培训（3年大内科轮转和2年专科轮转，类似美国的5年住院医师培训）。但这又意味着进行了这些临床教学的6年硕士和博士培训不能得到完全认同，延长了中国医学生的培训周期[6]。

3 医学教学培训体系的不同对临床医师的影响分析

首先美国医学院的学生经过之前的本科教育已学会独立、理智地思考问题，上医学院是经过深思熟虑的选择。其次，美国医学生优中选优的培训体系一方面限制了医师数量的过度增长，保证了长时间培训后的就业机会，避免了过度教育的浪费；另一方面具有很强的精英教育的色彩，医生在全社会都享有较高的社会地位[7]。而且经过配比，把学生在学校的表现与培训的医院挂钩，学生对毕业后能够进入什么级别的医院心中有数。第三，美国关注基础和临床的联系。例如：“以问题为基础的学习”的教学方式，是提倡以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教学，使学生养成在临床中自主学习、探索和进步的好习惯[8]。经济原因也要是促使美国医学生刻苦学习的动力之一。美国大学的医学院平均每年学费为50，000美金左右，绝大多数学生需要依靠贷款完成学业。为了能够尽早还清贷款和获得优越的生活环境，美国医学生会拼尽全力争取获得在好医院培训和留职的机会。

学生决定上医学院时是不到20岁的高中毕业生，在求学中遇到困难时不免会丧失耐心与热情，甚至失生了学医的兴趣。其次，中国医学院每年招收的人数众多，一方面医学生会由于资源有限没有接触临床的机会；另一方面医学生会因为毕业后的就业不能保障，不能安心学习，或干脆考研放弃临床实践的机会，导致长期不接触临床。第三，即使顺利进入临床工作，由于中国医院的临床工作量大，主治医师进行教学的时间有限，住院医师容易养成请示上级的习惯，失去工作的积极主动性[9]。此外，目前中国医务人员的工资水平并不与其自身价值相符合，年轻的毕业生在与其他专业的同龄人比较时难免有失落感。投入与产出不符，这也导致医学生学习的积极性大打折扣，以及医学人才的流失。

要强调的是，我们的医学生在与患者的沟通方面与美国的医学生确实存在很大差距。美国的医学院校十分重视医学生沟通能力的培养，要求医学教育工作者仔细讲解、传授、评估其交流技能，使每一位医生不仅具备精湛的医术，更具有良好的沟通能力。甚至在STEP Ⅱ CS中将与患者沟通交流的能力作为重点考评内容[10]。研究表明：医患沟通技能的培养可提高医学生和医生的临床技能，有助于改善患者的记忆能力、理解力、精神依附、临床症状和某些生理上的反应等[11-12]。

4 床医师教学培训体系的几点建议

与美国的医师培训体系比较，我们的培训体系还有有待提高的地方。（1）在报考医学院之前，就应当让学生们知道学医的艰苦，做好思想准备。（2）医师的执业能力应该是医学生培训的核心要素。建立适当的准入制度，每个阶段明确培训目的和考评方法[13]。提高医学生的培训效率，专业学位研究生教育应与住院医师规范化培训并轨[4，14]。（3）实行优中选优的培训制度，硕士、博士的招收与医院的人员编制和空缺成比例。这样不仅让每个临床医学生都能享有充分的医疗资源，有更多接触和实践的机会；而且医院招收自己培养的学生，进入临床也能更快、更适应，也能提高医院培训的积极性。临床培训过程与最后的就业机会挂钩，医学生的临床工作积极主动性将会有极大的提高。（4）强调培训机构的责任，培训医院应对学生培训情况负责。若学生培训期间的考核不合格，负责的医院应同样受到警告。著名的“哈佛模式”强调：教师应做促进学生学习的“催化剂”、培养学生学习技能、帮助学生建立终身的学习结构，从而把学生培养成“思考型的专业人员”，“能够把科学诉诸行动”[15]。（5）医学生培训应该加强与患者进行沟通的培训。当然，这样的建议仅仅是从医学教育和培训角度进行的分析，真正医学生的培养和发展涉及社会、经济、历史、人文等多个领域[16]。

庆幸的是，越来越多的医疗培训机构已经认识到了我们医师培训体系中的一些问题，并开始进行相应的探索。比如协和医院在2014年11月举办了“中美住院医师规范化培训国际研讨会”，北京医科大学同期召开了“中美医师职业精神研讨会”。只要能发现问题并解决问题，相信我们的医师培养体系终将会越来越好。

[参考文献]

[1] 洪波，杨志刚，吴曦.美国住院医师培训的匹配制度[J].医学教育探索，2009，8（12）：1524-1526.

[2] 吴健珍，陶立坚.中美高等医学教育的比较[J].基础医学与临床，2012，32（11）：1244-1251.

[3] 纪晶晶，姜峰，张广财.中美医师教育与培养的比较[J].西北医学教育，2009，12（2）：73-75.

[4] 雷笑瑜，张勇，黄卓，等.临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训“双轨合一”培养模式分析[J].现代医院管理，2015，13（2）：65-67.

[5] 张红妹.住院医师规范化培训存在问题分析与对策探索[J].中国医院管理，2013，33（11）： 58-59.

[6] 蔡巧玲，胡大一.中美医学教育的比较和启示[J].中国医药导刊，2006，43（2）：131-136.

[7] 曹杨杨.加强住院医师规范化培训的几点建议[J].医院管理论坛，2012，29（7）：56-57.

[8] 洪流，柳金强，刘涛，等.浅谈美国医学专业学位教育的特点[J].西北医学教育，2015，23（1）：39-42.

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[10] 连婕，燕娟，王洪奇.哈佛医学院医学人文课程体系设置探析[J].医学与哲学，2013， 34（8A）：26-29.