早期应用重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗组织微循环灌注及心功能的影响

王丽君 谢莲娜 金鑫 魏显敬 贾圣英 解泽宙 姜春玲 栾波涛

早期应用重组人脑利钠肽对急性前壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗组织微循环灌注及心功能的影响

王丽君 谢莲娜 金鑫 魏显敬 贾圣英 解泽宙 姜春玲 栾波涛

作者单位:116001 辽宁省大连市，大连大学附属中山医院心内科（王丽君、谢莲娜、魏显敬、贾圣英、解泽宙、姜春玲、栾波涛）；大连市友谊医院综合科（金鑫）

目的 探讨早期应用重组人脑利钠肽（rhBNP）对直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性前壁ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者组织微循环灌注及左室收缩功能的影响。方法 选择2013年1月至2014年10月收住我院STEMI且行急诊PCI患者，排除术前收缩压＜100 mm Hg、前降支血流TIMI 2～3级、肾功能不全者。符合入选条件共60例，其中术前应用重组人脑利钠肽（先予1.5μg/kg静脉注射3 min，再以0.01μg·kg-1·min-1静脉维持泵入至单剂0.5 g结束）29例为rhBNP组，余31例为对照组。两组患者基线资料，术前、术中和术后用药及介入治疗过程基本一致。观察两组冠脉病变特点，比较再灌注后冠状动脉血流速度（CTFC）、心肌呈色分级（MBG）及术后3～5 d左室收缩功能（LVEF）情况。结果 两组患者的冠脉病变特点无显著差异；rhBNP组的CTFC明显低于对照组（24.23±3.65比26.97±3.28，P=0.003），而MBG明显高于对照组（86.21%比61.29%，P=0.029）。PCI术后3～5 drhBNP组LVEF高于对照组（55.17±9.17比50.13±9.85，P= 0.045）。结论 重组人脑利钠肽能显著减轻前壁STEMI患者心肌再灌注损伤，有显著的心肌保护作用。

重组人脑利钠肽； 心肌梗死； 经皮冠状动脉介入治疗； 微循环灌注； 左室收缩功能

直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最及时最有效的再灌注方法，使梗死相关动脉血流得到充分改善，但不能减轻其再灌注损伤。如何减轻心肌再灌注损伤，已成为当今心血管介入领域迫切需要解决的问题。有研究表明，重组人脑利钠肽（rhBNP）可减轻再灌注损伤，减少心肌梗死面积[1]。本研究采用前瞻性随机对照方法，通过检测冠状动脉血流速度（CTFC）及心肌呈色分级（MBG），评价急性前壁心梗再灌注后组织微循环灌注情况，以及超声评价左室收缩功能情况，探讨重组人脑利钠肽对心肌缺血再灌注损伤的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选大连大学附属中山医院2013年1月至2014年10月期间急性前壁ST段抬高心梗且行急诊PCI患者。入选条件：①符合急性前壁STEMI诊断标准；②发病12 h内；③患者及家属同意行直接PCI；④同意参加本临床试验。排除标准：①临床表现提示心肌缺血已得到明显改善或血栓自溶；②心源性休克，收缩压＜100mm Hg（1mm Hg= 0.133 kPa）；③冠脉造影证实，梗死相关血管（IRA）血流TIMI 2～3级；④严重肝肾功能不全；⑤rhBNP过敏。

符合入选条件的患者60例，随机抽签入组。常规治疗组：常规急性ST段抬高心肌梗死药物治疗（阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg）+直接PCI 31例。rhBNP组：常规急性ST段抬高心肌梗死药物治疗+新活素（给药方法：先予1.5μg/kg静脉注射3 min，再以0.01μg·kg-1·min-1静脉维持泵入至单剂0.5 g结束）+直接PCI 29例。两组基线资料包括性别、年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史、陈旧性心肌梗死史；术前Killip分级；术中抽吸导管、替罗非班的应用；再灌注时间；术后ACEI、β受体阻滞剂的应用未见统计学差异。

1.2 观察指标

1.2.1 冠状动脉病变特点 包括冠状动脉病变数目、IRA部位、开通前TIMI血流。

1.2.2 评价冠脉血流速度 冠状动脉的血流速度可反映微循环的损伤程度。应用校正的TIMI计帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）评价冠脉血流速度。具体方法：在IRA前向血流达到TIMI 3级后，冠脉内注射硝酸甘油200μg，行CAG测定CTFC。测量造影剂流经单位血管帧数指标[2]，记录造影剂充盈动脉开始到造影剂到达远端标界的帧数。前降支的标界是远端心尖部干草叉样分叉处。

1.2.3 观测心肌灌注分级变化 按照 1998年Zwolle心肌梗死研究组提出的心肌呈色分级（myocardial blush grades，MBG）标准[3]判定：0级为心肌无造影剂显影或无造影剂密度，心肌无灌注；1级为少许心肌造影剂显影或造影剂密度，心肌少许灌注；2级为中度心肌造影剂显影或造影剂密度，但不及同侧或对侧非IRA的心肌造影剂显影或造影剂密度，心肌部分再灌注；3级为正常心肌造影剂显影或造影剂密度，与同侧或对侧非IRA的心肌造影剂显影或造影剂密度相当，心肌完全再灌注。

1.2.4 心肌收缩功能检测 心梗后3～d进行超声心动图检查，测量左室射血分数（LVEF）。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件。计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示，组间比较用t检验或χ2检验。

2 结果

2.1 两组冠状动脉病变特点比较 rhBNP组与对照组冠脉病变特点比较未见统计学差异，见表1。

2.2 rhBNP组与对照组冠脉血流速度比较 应用校正的TIMI血流帧数评价直接PCI后冠脉血流速度，rhBNP组冠状动脉血流速度较对照组快（26.97±3.28比24.23±3.65），两组差异有统计学意义（P=0.003）。

表1 两组冠状动脉病变特点［例数及百分率（%）］

2.3 两组心肌呈色分级比较 与对照组比较，rhBNP组中心肌呈色分级≥2级者明显增高［25例（86.21%）比19例（61.29%），P=0.029］。

2.4 两组左室收缩功能比较 rhBNP组围术期左室收缩功能明显优于对照组（55.17±9.17比50.13± 9.85，P=0.045）。

3 讨论

直接PCI是急性ST段抬高型心肌梗死最有效的治疗手段[4]。然而直接开通梗死相关血管不可避免出现心肌缺血再灌注损伤，常引起心肌组织微循环灌注不良，导致心肌顿抑、心脏电生理紊乱，影响患者心功能和预后[5,6]。心肌缺血再灌注时自由基的产生及其介导的脂质过氧化反应是心肌再灌注损伤重要环节之一[7]。再灌注损伤的机制还包括微血管的损伤等。再灌注损伤的影响早在1996年即在国外动物模型中得到证实[8]。

内源性脑利钠肽（B-type natruretic peptide，BNP）是一种重要的心脏激素。BNP通过与其受体结合，使第二信环磷酸鸟苷（cGMP）水平升高，从而介导一系列生理学效应。重组人脑利钠肽与内源性的脑利钠肽具有相同的基酸排序和生物学活性，因此具有相同的作用机制[9]。

国外动物实验研究表明，rhBNP可减轻再灌注损伤，减少心肌梗死面积[1]。国内动物实验[10,11]显示，rhBNP可增强抗氧化酶活性，减少自由基对心肌不可逆的氧化损伤，减少缺血再灌注期间心梗面积，证实其对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用。崔丽杰等[12]通过构建急性心肌梗死再灌注犬模型进行实验，结果发现再灌注后即刻应用rhBNP，可明显减少心肌细胞凋亡，对心脏有保护作用，与国外研究结果相同。

Michaels等[13]通过多普勒测定给药前后的冠脉血流图及冠脉内压力导丝速率测定发现，给予rhBNP可迅速改善冠脉血流动力学指标，使冠脉直径扩张和流量显著增加，循环阻力下降，梗死区域的心肌得到充分的血流灌注，认为rhBNP作为一种心脏保护因子对冠状动脉具有明显的扩张作用，尤其是对小的冠状动脉阻力血管的扩张作用，有助于提高冠状动脉灌注压力和流量，改善缺血状态下心肌微循环的血液供应，增加心肌细胞对缺血缺氧的耐受性，减轻再灌注损伤的程度，限制梗死面积的进一步扩大。

本研究应用校正的TIMI计帧数评价急性心肌梗死急诊冠脉支架植入术后冠脉血流速度，结果显示，rhBNP组冠状动脉血流速度较对照组明显增快，两组差异有统计学意义（P＜0.05），表明rhBNP可增加心肌有效再灌注，与国外学者通过血管内超声及压力导丝测定血流速度研究结果一致。本研究采用MBG法判断心肌微循环灌注情况，结果表明，rhBNP组心肌灌注水平较好，心肌呈色分级≥2级者明显多于对照组（86.2%比61.3%，P=0.029）。提示早期应用rhBNP不但可显著改善冠脉血流速度，还可提高心肌组织水平微循环灌注。

rhBNP具有利钠排尿、扩血管、降低心脏负荷、降低心肌耗氧量的作用，作为一种心脏保护因子，可明显扩张冠状动脉大血管和阻力血管，提高冠状动脉灌注压力和流量，降低冠脉微血管阻力，改善冠脉微循环灌注，增加心肌细胞对缺血缺氧的耐受性，减轻再灌注损伤的程度，限制梗死面积的进一步扩大[14,15]，兼有拮抗交感神经系统、RAAS等神经内分泌系统活性，阻抑心肌纤维增殖等多种生物效应[16]。rhBNP还可以通过打开心肌细胞线粒体膜上KATP通道，触发线粒体内应激信号瀑布，产生应激性细胞保护作用，增加心肌抗缺血、抗氧化能力[14]。

rhBNP对于改善急性心肌梗死心功能的研究报道并不少见。国内黄志文等[17]研究表明，rhBNP能改善心梗后心室压力和容量负荷，改善心室重构，减少30 d主要心血管事件的发生。魏庆民等[18]在急诊PCI术后给予rhBNP并与对照组比较，其结果显示虽然对1周的心功能无显著影响，但可明显改善4周及24周反映左室重塑和心脏心功能的超声心动图指标。提示早期应用rhBNP可进一步阻抑心室重构，保护左心功能，从而改善患者预后。

本研究在急诊介入治疗术前应用rhBNP，同时观察了AMI直接PCI术后3～5 d心脏超声，通过测量LVEF评价左室收缩功能。结果显示，rhBNP组左心室收缩功能明显优于对照组（55.17±9.17比50.13±9.85，P=0.045）。其对围手术期心功能的保护作用可能与rhBNP改善冠脉血流以及微循环灌注有关。

综上所述，及早应用重组人脑利钠肽能有效改善急性心肌梗死急诊再灌注后冠脉微循环灌注，改善早期心功能，已被很多专家视为在AMI心肌缺血再灌注损伤领域很有前景的新药。但由于研究的样本数较少，需要在今后的研究中扩大样本数来验证rhBNP对心肌缺血再灌注损伤的保护作用。

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我刊被国际数据库收录情况

我刊现行被以下四种国际重要数据库收录：

⑴美国《化学文摘（网络版）》（SciFinder Scholar Web）来源期刊 检索自收费网站：https：//scifinder.cas.org

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The effects of rhBNP on m icrocirculation perfusion and cardiac function in the patients with acute anterior wallm yocardial infarction in emergency percutaneous coronary intervention

The effects of rhBNP on m icrocirculation perfusion and cardiac function in the patients with acute anterior wallm yocardial infarction in em ergency percutaneous coronary intervention

WANG Li-jun＊，XIE Lian-na，JIN Xin，et al.＊Department of Cardiology，Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University，Dalian 116001，China

Objective To observe the effect of Lyophilized Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide（rhBNP）on myocardial reperfusion injury in the patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）of anterior wall undergoing emergency percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsThis prospective study included patients with acute STEMI of anterior wall undergoing emergency PCI hospitalized in Affiliated Zhongshan hospital of Dalian University from January 2013 to October 2014.Patients with SBP＜100 mm Hg，pre-PCI culprit vessel blood flow of TIMI 2-3，and renal insufficiency were excluded.60 patients were randomly divided into treatment group（n=29）and control group（n=31）.In the rhBNP group，rhBNP was injected by intravenous with 1.5μg/kg in 3 min following continuous infusion of 0.01μg·kg-1·min-1，and the total dose of rhBNP was 0.5 g in each patient.The other procedures were the same as the control group.Patients′coronary artery characteristics were obtained.The parameters presentingmyocardial infusion including corrected TIMI framecount（CTFC）and myocardial blush grade（MBG）were calculated.Left ventricular ejection fraction（LVEF）of the recruited patients was assessed at 3-5 days after emergency PCI.ResultsCoronary artery characteristicswere not significantly different between two groups.Compared with control group，CTFC was significantly lower in rhBNP group（24.23±3.65 vs 26.97±3.28，P=0.003）.The MBG≥grade 2 wasmore common（86.21%vs 61.29%，P=0.029），and LVEF washigher in 3-5 days after AMI in rhBNP group than those in control group（55.17±9.17 vs 50.13±9.85，P= 0.045）.ConclusionRhBNP can effectively improve microcirculation perfusion and LVEF in patients with STEMI of anterior wall after emergency PCI.

Recombinant human brain natriuretic peptide； Myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Microcirculation perfusion； Left ventricular ejection fraction

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.012

R542.2+2

A

1672-5301（2015）05-0429－04

2014-12-07）