新医改中的几个“导向性问题”

陈中楼

县级公立医院综合改革，是深化医药卫生体制改革的内在要求，也是一项关系群众生命健康的重大民生工程。安徽省从2012年9月启动县级公立医院综合改革试点、12月全面铺开，再次率先推开县级公立医院改革，在县级全面建立国家基本药物制度。

安徽财政支持改革的实践

支持医改，是公共财政的职责所在。安徽省财政部门主动参与改革设计、广泛深入调查研究、着力健全保障机制、不断加大投入力度，近年来对县级公立医院补助年均增长27.8%，为全省县级公立医院改革顺利推进奠定基石。

第一，正视问题，主动研判形势。县级公立医院改革是在基层综合医改正在完善、其他省份尚未试点、全国层面正在研究的背景下起步的，是一项从“零”开始的实践探索。相对于基层，有着不同的问题表现、群众诉求、社会关注、行业特征和矛盾焦点。

一是深入开展调研。近年来，围绕医改，安徽省财政厅先后就补偿内容及分担标准、医院债务、收支构成、社会办医、药品采购配送等问题开展了一系列调研，形成专题调研报告，为省委、省政府决策提供了重要参考。

二是主动建言献策。在模拟测算和深入调研的基础上，安徽省财政厅向省医改领导小组提出了县级公立医院管理体制及运行补偿、绩效考核、内部分配、药品采购、人事管理等方面的改革思路和对策建议，有力地推动了全省改革总体制度设计的构架形成。

三是坚定支持改革。2013年以来，安徽省财政厅将县级公立医院改革纳入省政府民生工程，叠加民生工程的强力考核推进机制，保障省委省政府的医改部署落地生根。

第二，创新理念，明确改革方向。

一是坚持公共产品理念。新医改以来，安徽省财政厅坚持理念创新，拓展公共产品，瞄准改革方向，按照“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的核心理念，在县、乡、村全面建立基本药物制度，实现基本药物制度在农村医疗服务体系网络中全覆盖。同时，全力支持基本和重大公共卫生服务实施，足额落实补助资金，推动公共卫生服务产品城乡均等供给。

二是坚持购买服务理念。医改中，安徽省财政厅坚持购买服务，在财政补助、医保谈判、大病保险、公共卫生等方面，通过政府购买服务，明确任务数量、工作要求等，变“养人办事”为“办事不养人”，推动工作落实。

三是坚持激活市场理念。安徽省财政厅一方面坚持“放权”经营，通过财政资金引导，提升医院自我管理、自主经营的法人能力，鼓励医院规范经营，提升服务，提高技术，以自己的经营能力争夺“医疗市场”；另一方面，鼓励民营资本办医，发挥市场机制作用，形成公平竞争的良好秩序。

第三，突出公益，完善补偿机制。

一是建立医院全面预算管理制度。根据新的医院财务制度，安徽省财政厅出台了《县级公立医院运行补偿管理办法》，明确政府对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，并按照“以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点”原则编制预算。

二是建立取消药品加成补偿分担机制。安徽省对医院因取消药品加成而减少的收入：一边政府间接买单，通过收取诊查费，由医保基金承担加成收入的近75%部分；一边政府直接买单，由省财政按诊疗人次承担加成收入的25%部分，每年投入2.5亿元。省财政将结合全省县级公立医院诊疗人次确定补助基数，并纳入一般性转移支付每年度给予补助。诊疗人次的增加部分由县级财政统筹安排、按月核拨。

三是建立国有资产绩效考核制度。首先，严格控制投资，对经过可行性论证，且经过主管部门和财政部门审批的，可以按规定进行投资，但投资范围仅限于医疗服务相关领域和购买国家债券。其次，加强运营考核，医院资产运营效果考核纳入医院总体绩效考核范围，并将考核结果与财政补助等挂钩。再次，规范举债管理，制定《县级公立医院债务审计认定指导办法》，将改革前的长期负债纳入同级政府性债务管理，解决医院发展的后顾之忧。同时，严格控制医院建设规模、标准和贷款行为，原则上禁止县级医院举债建设，严格禁止县级医院集资购买大型医用设备。

医改中几个导向性“争议”

医改是一项世界性难题，在“争议”中推进，也在推进中化解分歧。但仍有一些关键的导向性问题难以通过七年医改实践而统一或平衡，甚至成为阻碍改革的思想藩篱，尤其对新常态下的财政医改政策制定和执行带来极大困扰。

第一，“公益”与“公办”之争。相关部门及医疗机构简单理解“政府保障了就是‘公益性’”，“公益”=“公办”。社会各界对“什么是公益性，如何体现公益性，政府如何保障”这个关键的大问题认识不统一。“公益性”，到底是体现在片面“养人、养机构”，还是体现在“老百姓享受公益可及的医疗服务”，或者两者合理兼而有之，需要进一步深入研究并加以明确。

第二，“基本”与“非基本”之界。“基本”首先是一个既定的概念，即在一定时期内有明确的范围和内容；其次是一个动态的概念，即根据经济社会发展情况适时调整范围和内容，不能将两层概念简单地叠加，造成界限不清、内容不具体、调整无规则。这也是新形势下医改必须加快解决的问题。

第三，“有形放权”与“无形垄断”之嫌。社会资本参与医改的过程中，仍有诸多无形“壁垒”和“玻璃门”。比如，一些地方探索“医疗联合体”，将县级医院分别与若干个乡镇卫生院组合，乡镇加挂“第x分院”牌子，这可能成为行政干预下的公立医院分割医疗市场行为。还有，一些地方在区域卫生规划上，公办机构占据最优质的区位、人才、设备、医保等资源，即使为社会资本预留了“空间”，实际上已经被边缘化了。这些看似“放权”的举措，如果管理不到位，就会变相助长公立医院“一人独大”的局面，社会资本平等参与竞争依然任重道远。

第四，“大处方”与“大检查、大耗材”之轻重。三者孰轻孰重，属于医院微观管理层面的问题，更是是关系到解决群众“看病难、看病贵”问题的症结。在医疗信息不对称属性的左右和利益机制的驱动下，即使药品价格再便宜，如果对医院、医生使用检查、耗材管理不善，挤掉的药价很容易通过“检查、耗材”途径变相“弥补”，甚至患者负担更重。这个认识不统一，财政投入再多资金，都难以减轻看病负担，甚至背离改革初衷。

释放医改红利的思考建议

在“十二五”收官、“十三五”谋划之际，应坚持问题导向，创新改革理念，形成改革共识，最大限度释放医改红利。

第一，转变政府投入机制。“公益性”不仅需要政府投入量上有保障，更重要地是看投入方向、投入效果。对于基本医疗卫生服务，要改变“公益”=“公办”的思维，“公益性的东西”不一定都要政府“建机构、建房子、买设备、养人员”，而应积极推动政府购买服务，让社会力量在公平的市场竞争中承接公共服务。

第二，明晰政府保障范围。“保基本”，是新医改的总体要求之一，也是县级公立医院改革的基本要求和原则，要通过法制形式厘清“基本与非基本”的边界。为此，国家应加快制定《基本医疗卫生法》，在法律中进一步明确“基本药物”、“基本医疗”、“基本公共卫生”等具体内容，制定基本药物目录、基本医疗目录、基本公共卫生目录。在维护“保基本”阶段性稳定的同时，根据经济社会发展情况、群众医疗卫生需求等因素建立动态调整机制。

第三，落实社会资本办医。落实社会资本办医政策，让市场在医疗卫生资源配置中起决定性作用，政府给予必要调控。要改变“政府办医”的传统思维，放开社会资本参与医改门槛，清除各类法律制度障碍，完善社会办医相关法律法规。

第四，加强医院内部管理。通过同步改革，统筹解决“大处方、大耗材、大检查”问题，真正解决看病“难和贵”。在“大处方”上，在全面取消药品加成、降低药品价格同时，规范医生处方行为，建立医生处方定期评审论证制度，健全处方使用奖惩机制；在“大检查”上，推动组建区域性的大型医疗检查中心，建立检查结果互认制度；在“大耗材”上，重点加大高端医疗耗材、外国进口耗材的使用监管力度，建立统一的耗材招标采购制度，并按照“必要性、安全性、廉价性”的原则，通过医保报销制度引导医生合理合规使用耗材。

（作者单位：安徽省财政厅）