“透视”公立医院改革

张燕

公立医院改革是深化医改工作中的重要一环。2011年，省委、省政府将公立医院改革作为浙江深化医改的突破口，在全国率先启动了公立医院综合改革工作。

为推动政府巩固和扩大医药卫生体制改革成果，配合省人大常委会做好我省公立医院综合改革情况的专项审议，2015年7月以来，在省人大常委会副主任姒健敏率领下，教科文卫委员会对我省公立医院综合改革情况进行了调研。

公立医院综合改革进行得怎么样了？老百姓就医能得到何种实惠？又有哪些问题需要进一步加强？让我们跟随调研组的脚步，去一探究竟。

初步实现综合改革全覆盖

2014年全省公立医院财政投入96亿元，近3年来年均增长17.6%

2014年3月27日，在浙江省政府新闻办举行的发布会上，省卫计委宣布，浙江全省所有公立医院从2014年4月1日零时起全面实行药品零差率。

“此举意味着浙江所有公立医院将彻底告别‘以药养医’，同时，浙江也成为全国第一个实现公立医院综合改革全覆盖的省份。”省卫计委主任杨敬说。

通过优化医院收入结构，完善补偿机制，调整医疗服务价格，落实政府投入责任，浙江全面破除“以药补医”机制。我省开始实行财政对公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担的公共卫生任务等项目补助政策。2014年全省公立医院财政投入96亿元，近3年来年均增长17.6%。许多医院医疗设备、病房条件及乡镇卫生院设施等得到较大改善，公立医院建设成效显著。

城市优质医疗资源下沉作为公立医院综合改革的重要组成部分，是优化医疗资源配置，推进分级诊疗的重要抓手。

2012年，我省开展了“医学人才和城市医疗资源下沉、提升县域医疗服务能力和群众满意度”的“双下沉、两提升”活动以来，目前全省89家县级医院分别与省市级医院建立了多种形式的合作办医关系。2013年起，省财政每年安排2亿元专项资金用于支持开展双下沉的省级医院和基层医院。

公立医院改革以来，全民医保体系基本建立。2014年全省所有市县新农合职能统一归并当地人力社保部门，基本建立城乡统一的居民基本医疗保险制度，大病保险制度实现全覆盖，全省已经形成以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系。“因病致贫”“因病返贫”现象明显减少。

数据显示，2014年与改革前的2011年相比，全省公立医院门急诊和住院人次年均增长9.3%、12.1%；门急诊和住院均次费用年均增长4.5%，低于全国平均水平；药品占比累计下降8.7%；医疗费用个人自负比例连续三年实现零增长。

当前改革存在三个主要问题

优质医疗资源缺乏，造成城市大医院人满为患，基层医疗卫生机构“门可罗雀”

尽管从总体情况看，我省公立医院综合改革起步迅速、方向明确，做了大量工作，许多方面走在全国前列，取得了明显成效，不过调研中也发现，当前仍存在三个方面主要问题。

首先是优质医疗资源短缺，基层医疗服务能力薄弱。一个典型表现是，城市大医院人满为患，与此形成鲜明对比的是，基层医疗卫生机构人才缺乏，医疗能力较为薄弱，用“门可罗雀”形容也不为过。

“现行的医疗成本和服务价格、支付办法及‘旱涝保收’、‘病人看多看少一个样’的绩效工资模式，乡镇（社区）卫生院（服务中心）职工重新吃‘大锅饭’，难以调动基层医务人员积极性，甚至出现推诿病人现象。”参与调研的相关工作人员介绍，“基层医疗卫生机构没有担当起应有的医疗服务职能，基层医务人员引不进、留不住，人才流失，技术衰退，形成恶性循环。”

同时，双下沉长效机制建设仍有待进一步深化完善。比如，在思想观念方面，部分地方和医院束缚于惯性思维，认为合作办医还是过去行政主导下的一种对口支援模式，是临时性、指令性任务，“等、靠、要”的态度有待转变。在人员下派方面，城市医院经规培后的下派医生比较年轻，大部分具有硕士、博士学历，但限于县级医院的客观条件，实践和锻炼的机会相比在城市医院要少一些，他们对自身的职业发展有些顾虑，城市医院也有担心骨干人才下派多了影响本院业务发展的顾虑。

其次，财政投入不足，公立医院逐利机制依然存在。如，根据国家、省医改政策要求，政府对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损、承担的公共卫生服务等任务给予专项补助，但这一政策没有得到严格落实，政府对公立医院的投入普遍不足。

以省级公立医院为例，2014年总收入2780740.6万元，其中财政补助收入99526.4万元，仅占3.58%；财政补助仅为医院当年医院人头经费支出（727422.6万元）的13.68%。

今年新的养老金政策出台后，医院又面临要自己筹资缴纳大额养老金的困难。医院为了保障和提高医务人员收入、改善医疗条件，势必要努力增加创收，许多医院对科室的考核和医务人员的收入分配实际上还是与医疗收入挂钩。实行药品零差价后，又出现重复检查、过度医疗加剧的倾向。

此外，医保政策和监管能力也有待完善提高。一方面，由于城乡居民医保待遇提高较快，医保基金与支付压力较大，到2014年底，全省76个统筹区中共有41个城乡居民医保统筹区出现当年赤字，赤字面达54%。另一方面，医保住院报销比例高于门诊，以致基层医院存在慢性病患者长期占用床位现象，影响危重病人及时入院诊治。

一步一脚印走好公立医院改革

公立医院姓“公”，必须破除逐利机制

医药卫生体制改革是惠民生的重点工作，而公立医院综合改革又是其中的关键环节。“开弓没有回头箭”。公立医院改革该如何持续和深化？

“首先要强化公立医院公益性质，破除公立医院逐利机制。”省人大教科文卫委的报告建议，各级政府要切实履行责任，进一步加大财政投入，明确相关补助标准；要建立与公立医院和医疗工作特点相适应的医院绩效考核制度；要完善医院内部收入分配激励机制，薪酬应体现医务人员技术劳务价值，严禁将医务人员收入与医院的药品、耗材、检查等收入挂钩，但对诊疗技术、治疗护理等脑力、体力服务性收入要鼓励。

为解决患者下转难的问题，2013年，浙医二院与杭州市江干区四季青社区卫生服务中心和上城区南星桥社区卫生服务中心签订专科定点转诊协议，该院骨科康复和卒中康复患者，分别定点下转到四季青和南星桥。

加快构建分级诊疗服务体系的方向是明确的。省人大教科文卫委的报告建议，要明确各级医疗机构功能定位，大力推行“首诊在基层、大病到医院、康复回社区”的分级诊疗制度。

“要按等级医疗制度核定公立医院与基层医疗卫生机构工作职责，在继续提高基层医疗卫生机构服务能力的同时，落实好分级诊疗的支持制度，可借鉴杭州市的社区责任医生签约服务的实践，加快完善分级诊疗标准和流程，指导各级医疗机构规范医疗，构建基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的有序就医格局。”报告如此写道。

杭州市的健康医疗信息惠民工程成为全国唯一示范案例；温医一院推出智慧健康手机APP，推广标准化电子病历和临床路径、医院预约诊疗系统、多功能自助服务等运用，门诊病人中使用“智慧医院”实名制预约比例达到80.7%。城市公立医院推进就医流程信息化再造，给群众看病带了了实实在在的方便。

调研组建议，要推动卫生信息化建设，“运用好‘数字卫生’国家课题的成果，加快推进省、市、县医院之间的信息互联互通。推广杭州、宁波、温州等地做法，全面促进智慧医疗发展，优化医院管理和就医流程，加强信息互通，方便群众就诊。”

此外，报告还建议，要完善城乡居民基本医保制度，提高医保监管能力。如，深化医保支付方式改革，在完善医保支付总额预算管理的基础上，积极推行多种形式的付费方式，建立激励与约束并重的支付机制；探索成立利益相关方组成的价格核定组织，合理确定医疗服务价格，理清医疗成本和诊疗服务价格；大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，探索利用医保个人账户历年沉淀资金购买商业健康保险，用以支付基本医保允许支付之外的医疗费用，满足群众多层次医疗需求。