纠偏“中西医结合”

张墨宁

在寻找中医的前途这条道路上，产生了很多口号。“中西医结合”，“中医现代化、国际化”，以及现在已经不太被强调的“中医科学化”。总体来说，就是要使这一古老的医疗体系在今天仍然发挥价值，相关的产业具备国际竞争优势。在各种构想和战略并没有取得共识的情况下，中医与现代科学的拼凑关系发展了几十年，问题也在不断积累。今天，我们应该如何反思中西医结合以及中医现代化？本刊专访中国社会科学院经济研究所研究员陈其广，2004年他开始担任国家社科基金重大课题“中医典籍研究及英译工程”秘书长，触及中医药领域。2008年任中医药国情调研组执行组长，对中医药战略多有研究。

《南风窗》：“中西医结合”提出了半个多世纪，为什么很多人认为它在实践中并不成功，“中西医结合”的本意是什么？

陈其广：这个问题是目前中医药发展方向一个关键性、根本性的问题。关于中西医结合，其实有一个重大误区，很多人包括中医药界人士在内，都认为这是党和政府关于中医药工作的一个大政方针，这个认识其实是不正确的。如果说党和国家关于中医药或者说整个国家的医药有一个最基本的大政方针的话，那应该是中西医并重。中西医并重是宪法早就规定了的，党的十七大、十八大又反复强调。

那么中西医结合究竟是怎么来的呢？新中国成立以前，一些领袖人物主要是出于统一战线的考虑，从团结中西医这个角度来讲的。当时的“中西医结合”，主要是说中西医互相之间要有一个平等交往的局面，讲的是一个政治上的问题。 这个口号到后来尤其是建国初期有一个转变，从团结中西医人员转移到了中医西医在医术上互相学习。

现在很多人尤其一些对中国传统文化、传统科技比较重视的人士持批评意见，首先是因为结合是一个模糊概念。从词义学上来讲，它可以有多种解释，可以是联合、配合、混合，也可以是融合。含义不清，各方理解不同，造成了今天对于中西医结合有很多不同看法。现在一些权威人士也主张中西医融合，但思想界是不认可的，专门研究医学哲学的专家认为中医药和西医药的哲学基础完全不同。因为哲学基础不同，从而对生命健康疾病的本质认识，对疾病治疗和养生防病的技术路线就有了不同的选择。包括世界卫生组织、美国FDA也认为这是两种医学体系，他们认为现代医学是对抗医学，而把传统医药尤其是中国和印度这样一些有悠久历史的传统医药，称之为整体医学，或者叫完整医学。所以说，思想界对融合也是反对的，从哲学上讲，一个是对抗，一个是调和，没有中间道路可走，不存在融合的可能性。

比较权威的医药界人士包括一些院士都在反思，从100年以前有人提出来中西汇通，到建国初期放弃中西汇通提出中西医结合的口号，直到现在，这个领域没有获得任何重大的理论成果。所谓的一些成果，多数都是在临床应用层面，就是方法技能的配合。所以，他们认为结合是走不通的，如果要强调结合的话，今后的方向也应该是理论融合，包括把中医药的天地人理论和现代医药的生物心理社会模式融合起来。我觉得这里面也有一个很大的问题，到底谁是体，谁是用。

《南风窗》：反映在临床、科研和教育模式上，“中西医结合”指导思想构成了怎样的中医医疗现实？

陈其广：近些年来的中西医结合之所以不成功，有一个重要原因，就是医药卫生服务一线的一些从业人员，并不是真正试图从思想理论、方法技能上去努力探索结合特别是融合的可能性，而是把中西医结合当成一个口号来掩饰医药界追求名利的实质。现在，国家的一些奖励制度、技术职称评定制度、科技成果认定制度都是偏向于用西医西药的思想和方法来做标准。这就是为什么搞中医药的人要费很大劲去做西医药的研究，中医药的硕士博士研究生要做分子生物学、基因组学的研究，以显示科研水平，这是制度上的一种引导。前不久还有中医药专家提出要搞转基因中药，中药讲的是温热寒凉，讲的是性和味，科学没有禁区，愿意试验转基因中药也未尝不可，但是从现实的角度来讲，生产出一个转基因中药放到中药材市场上去流通的时候，你相信会有人选择转基因中药吗？如果转基因中药改变了中药的性味，它还能不能作为中药来使用？

在临床上，中医讲不清楚了就讲西医。现在有一个最大的误区叫西医检查，中医治病。有人认为这是中西医结合的最好方式。我觉得这就错了，所谓的西医检查，不是医学手段，它是化学物理学和生物学手段。

所以，归根结底还是我们没有把中医药的特色优势发挥放到医药卫生工作的重点上去，为什么世界上多数对医药管理比较规范的国家，对传统医药和现代医药都是实行严格的分业管理？到底是失败教训还是成功经验，我们应该去研究、参考。现在一讲分业管理，很多公立医药卫生机构的朋友就来找我，说你千万别再提这个事了，真要分业了，很多公立中医院都活不下来。一家大型医药企业的领导也曾经跟我表示很担心分业管理，西医如果不能使用中药处方药的话，中医药的市场份额会受很大影响。一个利益格局已经形成了，要改变是很难的。

《南风窗》：中医的存在也是比较尴尬的，民间派和中医学院的学生是不是都很难找到一个足以让他们发挥的从业环境？

陈其广：民间没有取得合法行医资格但是确实能够用中医药传统方法来治病的，这样的人数应该是不少于25万人。几乎一半的人被拦在合法行医的大门外了。就是因为《职业医师法》和《药品管理法》，这两个法规都是在现代化、科学化这个口号下制定的。

正规中医院校的毕业生现在的处境也比较堪忧。一个中医药大学的毕业生没有5年以上的单独门诊出诊临床应用经历，不可能沉淀为基本合格的医生。而西医院校毕业的学生，两年左右就可以独立应诊了。所以，中医学院的学生更愿意中西医结合，这样他们的个人利益才有保障。中医名家王新陆在山东中医药大学当校长的时候，曾经办了全国第一个传统中医班，七年制本硕连读。结果学生毕业的时候找工作，都不敢说自己是传统中医班毕业的。我在山西见过邓铁涛先生的一个博士生，他先是分到地区中医院，工作两年后，他觉得公立中医院不是中医药人才成长的地方，选择了辞职，自己出来办一个小诊所，靠自己的医术口碑也生存下来了。

《南风窗》：抛开学术和文化争论，中医还应该被当作医疗体系中重要部分的现实原因是什么？

陈其广：为什么现在医改问题成为世界难题，就是因为现代西方医药是以最先进的现代物理学、化学、生物学作为支撑和基础来发展的。当医药领域大量使用先进成果的时候，它也带来了一个高成本的问题。医改难题的本质就是大幅度增长的医药费用支撑不了了。无论采用何种支付方式，只要无法有效控制医药费用吹气泡式的膨胀，现有医保体系的各类支付主体都将难以承受持续增长的医药费用负担。以美国为典型，用尖端的理化检查设备、巨资研发的各类新药和层出不穷的手术新方法作为技术支撑高成本“现代先进医药模式”，绝非当前乃至今后相当长一个时期内我国经济发展水平和人民收入水平所能承受的。美国也快支撑不了了，他们的人均医疗费是中国的40倍，大约8000美元左右。医学本来应该是以人的健康为中心，世界卫生组织很明确这一点，但是为什么这么多年下来，包括国外也没有很热烈地响应这个问题，就是因为相应的转变，要做重大的产业结构调整，要做重大的利益分配格局调整，它是有阻力的。

在中国，要建立持续稳固的医药卫生体系与国民健康保障体系，中医药必须是这两个体系的战略基石。国家统计部门的数据表明，中医药的人均费用比西药至少低20%，住院也是低20%。有人就强调这个不可比，住院可能不可比，但是门诊应该没有大的区别。所以，甘肃卫计委提出了一个明确的口号，要走中医特色的医改道路，用最简单的方法解决群众最基本的问题，甘肃人均医疗费用只是全国平均水平的50%。这对我们今天的医改是一个启发。

另外，从国际制造业竞争力来看，医药是其中一个非常重要的领域，而中国现在临床使用的西药，95%都是发达国家医药企业专利保护过期的仿制药物，70%左右的医疗器械知识产权也不在我们手里。所以，只有更好地利用中医药，我们的国民健康保障体、医药卫生服务体系，才有可能比较持续、稳定地运行下去。

《南风窗》：对中药现代化战略的批评现在也比较多，众多部门、行业，尤其是植化、化工、生物技术、西药等，都在大搞中药现代化，这种风潮的形成是怎么形成的，中药的现代化研究中，是不是也出现了方向偏差？

陈其广：西药的主流是人工化学合成药物，在临床使用过程当中，西药界的人士越来越认识到它的局限性。比如说耐药性、毒副作用。所以，世界医药行业有两个重大转向，一个是更加关注植物化学药的研发，另一个就是从一般意义上的药物治疗转向所谓的高科技比如干细胞、基因技术。但是后者在国外的应用非常谨慎，比较明显的转折就是植物化学药。现在世界上几个领先的医药跨国企业，在中国都有研发中心。就是要利用中医中药的丰富历史积累，在研究植物化学药上尽快取得成果。

屠呦呦得奖之后，一些人说这个也是中药，医药界之外的人像方舟子认为这跟中药没有任何关系。我觉得这两种观点都有它的问题，青蒿素离开中药的积累是不可能产生的，否则怎么能在12000多种植物药材中关注到青蒿呢？但是她用的方法是植物化学药的方法，非要说是中药也就不客观了。

那么是不是所有的中药药材都可以按照西药的这个方法来研发，结论肯定是否定的。不是每一种药材都可以用化学方法提取某种单体物质，然后明确肯定它对治疗某种病有直接作用。另外，现在世界公认的是，研究一个能够治疗全球范围内重大疾病的药物需要3个“十”，10亿美元，10年时间，10%的成功概率。青蒿素之所以能跻身于这个行列，就是因为它利用了中医药的丰厚历史积累，走了一条捷径。即便如此，青蒿素的研发当时也是举国之力。

从人工化学合成药物向植物化学药、生物制剂、细胞基因医学发展是当前世界医药范围内一种技术路线和方向的变化。中医药界的人反应最强烈，但事实上这种变化挑战的不仅仅是中医药，更是我们整个国家的医药界。

《南风窗》：中药界对屠呦呦的获奖有不同看法，一些人认为这是对传统中医的伤害，这种说法是不是极端？现在的中医药研发方向，对传统中医的存亡是否构成威胁？

陈其广：我觉得如果过分强调中医药研发的成功意义和价值，特别是如果管理部门把它作为一种标准模式来要求整个中医药行业的话，是会造成伤害的。在继承与创新之间，我们必须摆正一个关系，没有继承就没有创新。现在对中医药界来讲，更大的危机不是在创新，而是在继承。