公立医院改革，首要的是落实政府办医责任

朱杰

4月1日，中央全面深化改革领导小组举行第十一次会议，审议通过了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》等5项改革方案。这是负责改革总体设计、统筹协调、整体推进、督促落实的中央深改小组通过的第一份卫生领域改革方案，这项“第一”凸现了公立医院改革在深化医药卫生体制改革中的地位。

2009年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着我国启动全面推进医改工作的进程。医改已经改了6年，在取得成绩的同时，主管部门也清醒地认识到成绩只是初步的、阶段性的、局部的，越改碰到的深层次矛盾和问题越多，难度也越大。改革过程中，作为医疗服务体系主体的公立医院，逐渐成为矛盾问题丛生、社会不满集中的领域。城市公立医院改革方案从坚持公立医院公益性、构建分级诊疗就医格局、重点推进公立医院管理体制等领域改革、落实政府办医责任四个方面指明了改革的方向。其实，城市公立医院改革的“牛鼻子”是政府，改革首要的是落实政府办医责任，包括领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。

公立医院不公益，公立医院只逐利，受到许多人的诟病。理论上，既然是公立医院，就应当是政府养活医院。实际上，原卫生部副部长黄洁夫讲过，我国的公立医院93%的收入都是从市场上，也就是从患者身上赚取的;按照承担国家医改办职能的国家卫生计生委体制改革司司长梁万年的说法，政府对公立医院的平均投入仅占医院实际支出的6%-7%。因此，如果公立医院不逐利，医院就开不下去，发不了工资，更何谈发展。正是趋利，才会有医院院长考核科室、科室主任考核医生、考核指标层层下达，才会有大医院越造越大、业务量越做越多，医院收入越来越高。近年来，各地在广泛推行取消医院药价加成，破除以药养医，减少医疗费用。取消药价加成，医院收入少了一块，是否以其他途径及时补上呢？湖南省规定，县级公立医院改革突破口是取消15%医药加成，医院减少的收入，10%由政府财政补偿，其余的主要靠医院自行调整医疗服务价格、提高效益来弥补。也就是说，还是要医院自己谋利来补这个缺口，医药岂能不逐利？

三级医院人满为患，无论大病小病都往大医院跑，排队时间远大于就诊时间，也广受批评。理论上，政府应该赋予不同类型医院不同的医疗功能，发挥不同的作用：三级医院在危重急症和疑难病症诊疗、医学教育科研等方面发挥骨干作用，一、二级医院重在常见病、慢性病等病种诊疗。这样，构建分级诊疗机制，不同类型医院间实现双向转诊，通俗地讲就是一、二级医院首诊，看不了的疑难病症向三级医院转诊，三级医院基本治愈的转入一、二级医院康复。实际上，现在医疗行为的最大特点是无序流动，拿着“一卡通”随意选择医院。大医院水平高，患者愿意去，医院也愿意做大业务，增加收入。一、二级医院水平低，配药受限制，患者不愿意去。这样，大医院病人越来越多，诊疗水平越来越高，一、二级医院病人越来越少，诊疗水平越来越低。不能责怪患者为什么不下沉到基层，因为看不好病，配不到好药，就算比大医院便宜一点、方便许多也不去。

改革公立医院管理体制、建立公立医院运行新机制、强化医保支付和监控作用、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度、构建各类医疗机构协同发展的服务体系、加快推进医疗卫生信息化建设等改革方案中明确需要大胆探索、积极创新的改革项目，也都与落实政府办医责任息息相关。近期，与中央深改小组通过城市公立医院改革方案同样引人关注的“重庆医改”事件，从另一个侧面印证了政府落实责任的急迫性、艰巨性、复杂性、系统性。

中央深改小组强调，要立足我国国情，加快推进改革试点，尽快形成可复制可推广的经验。我们期待着指导意见及其配套文件、政策的公布和实施，我们见证着李克强总理在去年政府工作报告中提到的“我们一定要坚定不移推进医改，用中国式办法解决好这个世界性难题”！ （作者系市人大教科文卫委办公室干部）