分级诊疗不能仅靠价格杠杆

张枫逸

针对小医院门可罗雀，大医院人满为患的尴尬现象，从2014年10月，浙江分批启动全省分级诊疗试点。居民在看病就诊时，须首先到当地基层医疗机构首诊。将通过差异化设定不同等级医疗机构的报销比例、起付标准、医疗服务价格，引导患者分流就诊。

建立“小病在社区医院，大病到大医院”的分级诊疗模式，是新一轮医改的重要内容。浙江、辽宁、四川等省都陆续推出分级诊疗方案，价格杠杆成为普遍措施。患者如果没有经过首诊、转诊流程而自行到上级或跨统筹区域医院就诊，医保的报销比例将比转诊病人下降10～20个百分点，甚至不排除不予报销的情况。

近些年，实行城市居民医保、农村新农合之后，看病难问题得到很大改观，过去因为经济原因，小病忍着，大病拖着，有意推迟治疗、耽搁病情的现象明显减少。但是“看病乱”的现象成为长期存在的医疗体制弊端。尤其是在大城市，老百姓生病了，不是先到社区诊所，而是直奔最高端的三甲医院。事实上，有调查显示，到大医院就诊的病人中，70%都是普通疾病，在社区就能解决。大医院用最优质、最稀缺的医疗资源，来对付大量的常见病和多发病，造成资源的严重浪费，也大大影响了诊疗秩序，加剧了“看病难”现象。这是大医院人满为患的一个重要原因。所以，推行分级诊疗制度，对方便普通患者就近就医、避免基层医疗资源闲置均有现实意义。

通过差别化的医疗服务价格和医保支付制度加以引导固然是一种手段，但还远远不够。随着人们收入水平的提高，价格杠杆的作用被大大弱化，多花点钱看病对于很多人来说也是可以接受的。大医院和基层医疗机构的报销比例差距过小，起不到多大作用；差距过大，又会有损医疗保障的公平公正。一些地方自行规定“越级诊疗不予报销”，更是侵害了参保者的合法权益，有悖于医保制度的初衷，值得商榷。

其实，大医院的收费标准原本就比小医院高。广州媒体曾经做过一个调查，同样是针灸，大医院的收费贵过社区医院三倍。再加上患者往返的交通费用，排队挂号的时间成本，到大医院看病的综合成本远远高于社区医院。即便如此，许多患者依然对大医院趋之若鹜，对家门口的社区医院不屑一顾。显然，钱并不是关键问题。

真正阻碍分级诊疗的，首当其冲还是医疗资源分配不均。一直以来，我们国家的医疗卫生资源呈现倒金字塔结构，全国80%的医疗资源集中在大城市，集中在大医院。相比之下，基层医院和乡镇卫生院医疗水平低、设备少、优秀人才匮乏，无法赢得患者的信任。其次，公众医学常识缺乏也是重要因素。生了病，老百姓往往无法自行判断病情大小，轻重缓急，又担心到小医院被误诊或延误治疗，索性直奔大医院挂专家号。

分级诊疗不能仅靠价格杠杆，应该通过引导大医院和社区医院、乡镇卫生院建立医联体，开展技术合作、人才交流，切实提高基层医疗机构实力，重塑公众对基层医院的信心；同时，加大医疗卫生常识的宣传普及，帮助群众了解常见病、多发病的发病规律和防治手段，逐步养成小病进社区的意识，不再盲目选择大医院。