国家治理能力视野下的医改困局

仇和落马与私有化医改

玛雅：今年3月，仇和因涉嫌严重违纪被调查。仇和曾经是地方改革的风云人物，2000年担任宿迁市委书记时，卖掉了当地所有的公立医院。然而2011年，就在时任昆明市委书记的他，以所谓“企业+医院”模式在昆明推行公立医院改制时，以私有化著称的宿迁模式却改辙易途，由政府财政全额出资，建造一所大型公立医院。从医疗改革的角度看，应该怎样认识宿迁现象？其中最大的教训是什么？

李玲：最大的教训是，医疗是一个市场完全失灵的领域——所有的市场手段在医疗领域都起的是反作用。如果将医院当商场，将医生当商人，结果就是医疗费用一路上涨，老百姓看病越来越贵、越来越难。所以在医疗领域，政府应该承担责任，尤其在一个社会主义国家。不能放任逐利的机制兴风作浪，否则老百姓遭殃，政府也遭殃，社会主义的优越性名存实亡。

作为全国唯一一个完全取消公立医院的地级市，所谓“宿迁模式”是失败的。这些年医改，国家投了大量的钱，各个地方医疗服务的水平都在改善。可宿迁的医院私有化以后，发展是节节后退的，人才留不住，医疗水平也没提高。宿迁老百姓不满意，都到外地去看病。宿迁政府也不满意，早就想重建公立医院，把卖掉的医院买回来，可是对方不同意。当时仇和卖医院，最大的宿迁人民医院以7000万元卖给了金陵药业，后来宿迁政府出价10亿、20亿，金陵药业都不卖。现在金陵药业近30%的利润来自宿迁人民医院。宿迁政府没办法，只好在市区以外重新建一个2000张床位的大医院。已经投入近20亿元，全部建成肯定不止这个数。这一卖一建，对一个城市是多大的损失，给人民带来的危害多大呀！

宿迁一个500多万人的城市，政府对医疗资源没有任何掌控力。那老百姓看病怎么办？靠什么来保障医疗？没有哪个国家的政府手上没有公立医院；没有公立医院，要是再来SARS，靠谁来抗病？最近有个例子特别说明问题。非洲埃博拉肆虐时，美国出2000美元一天都雇不到人去援助。中国先后派出多批医疗队，由公立医院和解放军的医生组成，到利比里亚、塞拉利昂等国帮助抗击埃博拉。前不久利比里亚疫情解除，中国医疗队功不可没，受到世卫组织（WHO）和利比里亚政府高度赞扬。

玛雅：宿迁改革让仇和一夜成名，也让他成为“最富争议的市委书记”。他在争议声中不断升迁，直至违纪被查。你认为，仇和的升迁和落马告诉我们什么？

李玲：他的落马表明，所谓“仇和新政”的改革走到头了。他的“三斧头”——卖光、拆光、招商，是对现代国家治理的极大讽刺。仇和成为政坛明星，一路升迁，这对地方官员的政绩观产生了非常坏的影响。

我这些年全国各地到处跑，看到基层有很多好干部，可是他们上不去。比如陕西神木县委书记郭宝成，率先在神木实行全民免费医疗，深受欢迎。可郭宝成县委书记干得好好的，却被调任榆林市人大常委会副主任，明升暗降。我到基层调研，不止一位县委书记跟我讲，神木实行免费医疗，他们也都能做，但是不敢做，因为郭宝成做的结果是“被贬”。

玛雅：你支持全民免费医疗，在学界、政界的“市场派”看来，这是逆天之举。

李玲：全民免费医疗是社会主义国家创立的。现在世界上大多数国家都给老百姓提供免费医疗，中国作为社会主义国家为什么做不到？这不是能不能做的问题，而是愿不愿做的问题。当初郭宝成在神木医改，财政部有官员质疑他，怎么能免费呢？全民免费是兜不住的。可是神木做到了，人均300元，县委书记和普通农民待遇一样。郭宝成说，经济发展了，政府有钱了，不就是给老百姓谋福利吗？所以，能不能实现全民免费医疗，关键就看“一把手”是不是真的把老百姓的利益放在心上。可是这样的人最后成了“烈士”，为什么？

为什么中国医疗花钱多，效益差？

玛雅：新医改从2009年开始，目前覆盖面已超过96%，从国家政策来看，不能说决心不大、力度不大。可为什么政府投入大大增加，个人医疗费用占比下降，老百姓看病的负担仍然过重，似乎没有充分享受到医改带来的红利？

李玲：新医改到现在6年了，实事求是说，取得了很大成绩。基本医疗保险已覆盖近13亿城乡居民，这是非常大的进步。但另一方面，全国医疗费用翻了好几番。2008年1.2万亿，2013年已经3.2万亿，2014年的数据还没出来，估计不会低于3.6万亿。可就像你说的，这么大的投入进去，看病却越来越难。原来没医保时，看个感冒100块，现在北京一个普通门诊已到了500块。即使报销一半，个人花钱也比原来多很多。水涨船高，费用在不停地涨。

玛雅：为什么会出现这种情况？

李玲：我认为是国家宏观治理有问题。医疗卫生制度是现代国家制度一个非常重要的组成部分，医改成功与否，实际上考验的是国家的治理体系和治理能力。医改这么多年了，国家层面要建一个什么制度，到现在还不知道。人类社会探索到今天，要么是全民医疗制度，就是国家办医院；要么是全民医保制度。我们现在医保、医疗、医药三方面完全不协调，各吹各号，各唱各调。现在公立医院国家基本不给钱，然后用大量的税收办医保，把钱“分给”千家万户。

新农合和城居保，国家今年给每个人投380元。医保是一个组合起来分担风险的制度设计，中国自古是农业国家，农民文化是最没有合作和分担意识的。国家花这么大气力建新农合，给每个人投380元，他觉得“这个钱是我的”。到了年底，居民个人觉得今年没去看病亏死了，就想方设法把这个钱花掉。

同时，我们的医院，国家不给投钱，让医院从医保里收费。我说这叫“反弹琵琶”——本来这钱国家直接给医院，同时积极加以监管，老百姓看病的问题就能解决。现在国家把钱投给个人，然后让医院去挣这个钱，一转手就挣走了，给多少也挣走了。让自己的公立医院挣自己用税收办的保险，这个体制不但不顺，而且花钱多效益差。

玛雅：换个角度说，中国人看病难跟需求大有多大关系？2014年中国就诊人数超过70亿人次，住院2亿人次，太惊人了。

李玲：我们的一些需求是被造出来的，过度医疗是普遍现象。由于医改至今没有解决医院创收的问题，政府投入越多，医疗趋利机制越膨胀。医生被“逼”得一天到晚狂看病，必然水涨船高。现在不要说普通人，连一些有资源的人都看不起病，要是在英国绝不会有这种事。英国是高水平的全民免费医疗，国家通过有效的制度安排免去所有国民患病后的担忧。我们现在谁生病了，没有人对他负责。他只能到处求人，找医院找医生，浪费时间精力不说，整个体制都搞乱了。到最后，有权有势的人能得到好的服务，普通老百姓能得到吗？

玛雅：有没有这个因素？我们医院少，医患比例不对称，所以造成一号难求、一床难求的局面？

李玲：跟英国比，中国人均的医生数和床位数并不少，我们的问题是无序。英国除了急诊可以随时推门就进，一般情况下是先看家庭医生，大部分问题都解决了，需要转诊才转往上一级医院。这样有急有缓，十分有序。

但是我们的医院，所有的病人都堆在那里，不管大病小病，能不人满为患吗？原因就是我说的，国家治理出了问题，谁对老百姓负责？因为做了没好处，不做也没坏处，而且照样升官。

“为什么人”的问题是根本的问题

玛雅：既然中国人均的医生数和床位数并不少，为什么7个城市放开，允许外资独资办医院？

李玲：这可以说是对国际规则基本不懂，对维护中国人的权益不负责任。外资独资办医院是殖民地时期的产物，有主权的国家是不可以这样做的。你在美国居住过，你看到一家外国人的超市吗？看到过法国的家乐福、德国的麦德龙吗？绝对没有。同样，你去法国、英国也绝对看不到美国的超市。我刚回国时大吃一惊，怎么各个国家的超市都可以在中国开？不可以的。国外连超市都不允许外资，更何况医院？

外资办医院背景很复杂，各种与遗传信息相关联的，都是国家安全问题。退一万步讲，即使你需要，也要跟他谈，我对你开放，你对我开放不开放？我们现在什么都没有，单方面就开放了。连WHO总干事陈冯富珍都看不过去了，说你们的步子也太大了吧？

玛雅：外资医院进来，那不把中国医院的好医生都给挖走了？

李玲：中国现在不缺钱，完全可以给老百姓提供不错的医疗，可是我们钱没花好。就算我们的医院不够，开办外资医院扩大供给，有几个外国医生能来？还是得靠本土的医生，而我们现在最缺的就是医生。一旦外资医院进来，地方政府又把它作为一个经济的亮点。坦率说，这不是我们改革的重点，有几个老百姓能看得起外资？

玛雅：说到底，是为谁服务的意识问题。“为什么人”的问题，是一个根本的问题，原则的问题。

李玲：还是以英国为例。英国的国家医疗服务体系（NHS）是发达国家中最好的。其实花钱并不多，人均不到3000美元，占GDP9%，性价比最高。英国能取得这样的成绩与国家治理体系相关。在英国上大学是要花钱的，唯独医生和护士是国家免费培养。它的理念是，我培养的人和我的NHS是一致的，最好的学生进NHS。然后高薪养廉，医务人员的薪酬高于英国社会平均水平。同时给他一个非常清晰的职业规划以及长期福利。

另外还有荣誉。NHS是全球最大的雇主之一，200多万人，只要在公立医院工作，清洁工也是公务员。这么庞大的一个体系管理得非常好，效率很高，信誉也高。我去英国考察觉得很纳闷，他们的医务人员怎么跟我们革命年代的共产党员一样？

古巴也是全民免费医疗，花钱少、效益高。古巴的人均医疗费用不到美国的5%，但预期寿命、儿童死亡率都比美国好。这也是WHO和世界银行称赞古巴模式的主要原因。

玛雅：我们这里医患关系紧张到出人命的地步。而且不光看病难，普通老百姓家孩子上学难，住房、养老都难。

李玲：这几个方面过去恰恰都是我们社会主义制度得优越所在。我们过去看病第一步是到基层，部队、工厂和学校都有医务室，农村有合作医疗、赤脚医生，大部分问题都解决了。需要转诊才往医院转，没有谁一生病就往协和跑，往301跑。那时候的医务室比我们现在的社区医院水平高吗？肯定没有。医生可能连大学生都不是，顶多是中专生。但他赢得的是信任。因为他这份工作是国家的一个制度安排，他不是以挣钱为目的，是为人民健康服务，而且确实也没出什么问题。

后来上面说让病人自己选择，套用一般市场经济的做法，把这个制度安排全打乱了。让病人选择，表面上给了他自主权，实际上没人对他负责了。最近贵州毕节4名儿童服食农药身亡事件暴露的问题就是，企业支付的工资仅能维持工人个人的再生产，而家庭和社会承担了巨大的成本。

中国在民生保障方面曾经独立自主走出一条适应国情、适应我们制度安排的路，但是后来盲目放弃了。我们现在还没有从这个偏向走回来，这是下一步发展最需要警醒的。

当然，往回走并不是简单地回到过去，而是结合实际真正解决老百姓面临的问题。可能我们得再一次出去学。你看谷歌、通用这些大公司，现在都是又办医院又办学校——这是成本最低的。人家能这样做，我们也能这样做。

过度竞争将中国药企锁在产业低端

玛雅：你认为，中国接下来的路该怎么走？

李玲：中国未来路要走好，我们的理论、理念和体制机制都要变。

首先理论要变。我这些年做药品行业研究比较多，一直批评我们的药品企业小乱差，瞎竞争。每个企业的利润都很薄，没有研发和创新的能力。去年我调研了眼镜行业，发现情况也是这样。

今天这个时代科学技术日新月异，需要大量的研发，所以国际上的大企业都是垄断，而不是完全竞争。比如药企就是高度垄断，垄断到什么地步？你看美国，为全世界提供药品，前20大药企市场份额超过60%，前3大流通企业市场份额在96%左右。法国、英国、瑞士都是只有几家药企。而中国是5000多家，但前100家市场份额不到50%，前3大流通企业份额约30%。国外大药企的研发投入一般是销售额的20%，中国1%都不到。这是什么局面？他们一家跨国企业一年的销售额和利润超过我们5000家。所以中国就被锁在这个低端，我们的企业发展不起来。

玛雅：中国药企不赚钱，为什么药品还这么贵？医院怎么能以药养医赚钱呢？

李玲：这是我要说的另一个问题。中国5000多家药厂，因为过度竞争，利润非常薄。那药的利润在哪呢？在流通。可能出厂价是1块钱，到消费者手上却是100块，100倍的价格上涨。医生拿回扣，医院拿回扣，所以虚涨上来几十倍、上百倍。这相当于我们的企业受到几座大山的压迫。第一它在低端产品的位置，各方面的成本压力都在它头上。然后它的产品，流通环节要攫取一大块利润。那你能创新吗？靠什么创新？最糟糕的是，很多腐败都在流通领域。卖药的贿赂医生，贿赂医院。这不但腐化人心，也极大增加了产品成本。

玛雅：而且造成企业之间互相掣肘。鹬蚌相争，渔翁得利。中国企业不能协作，在国际市场上利益损失惨重。

李玲：为什么中国经济被压在了低端？生产的无序竞争、流通的高昂成本——远高于国际的流通成本，造成在国际市场上我们卖什么，什么就是白菜价；我们买什么，什么就涨价，就贵。所以我认为，是该转向的时候了。中国经济真正要升级，经济理论一定要升级。

新中国前30年老百姓为什么看得起病

玛雅：你谈到，国家的宏观治理存在问题。你是在这个意义上认为，中国经济要转型升级，不仅理论和理念要变，体制机制也要变？

李玲：是的。比如产业政策，就涉及体制机制问题。所有的赶超国家，没有哪个没有产业政策的。产业政策说到底是国家战略，国家对本国的重点产业优先扶持。中国当年也有产业政策，但现在基本没有。每次五年规划也说这产业、那产业，比如医药产业，若干年都说是重点、要优先，可是我满世界问，谁管医药产业？根本没人管。过去管药品的工业部门撤销了，现在只有一个工业和信息化部。这么多的产业，一个工信部管不过来，客观上成了形同虚设。结果就是没有产业政策。 比如，别的国家都有强仿，WHO允许强仿——你不用做研发，把人家的药拿来仿制就可以。比如白血病在某国家发病率很高，病人很多，你就可以强仿。

玛雅：去年国内有位白血病患者因网购印度生产的“格列卫”被起诉，印度的“格列卫”就是仿制药。

李玲：对。格列卫是瑞士诺华公司的产品，在中国一盒卖2.3万-2.5万元，而印度一盒仿制药200元，连它1/100都不到，药效达到99.7%。中国有最大的白血病人群，因为人口基数大，可国家没有任何政策鼓励生产仿制药来保护老百姓，没人管这个事。

还有，我们的流通这么乱。流通归商务部管，它的目标是提高GDP。商务部说到2015年要开多少万家零售药店，零售药要卖多少万亿。我说怎么可能呀？中国到2015年总的医疗费可能也就这个数，全都被零售药店用掉了？你就看出，我们的部门之间是不衔接的，各放各的卫星。

这背后的问题是，国家的管理部门结构需要调整。中国在前30年那么穷的时候，为什么老百姓能看得上病，吃得上药？1949年刚解放时，一支青霉素一根“大黄鱼”（金条）都买不到，当时有几个人有金条，那不就是今天的奢侈药吗？那时候我们怎么做的？国家组织大规模生产，实行补贴，流通是国家三级批发，让老百姓用到低价而且是价廉物美的药品。新中国最早建的药厂是华北制药，大量仿制青霉素，把青霉素从奢侈品变成了“白菜”，2分钱一支，老百姓当然用得起。

当年医院是国家办的，医务人员是国家培养的，药品是国家生产的，流通也是国家控制的。医药形成了一个有效的合作体，费用很低，老百姓就能看得起病。

习总书记去年9月访问印度，说要学习印度的经验，从印度进口更多的药。印度当年是学的我们啊！而我们现在又去学印度。

玛雅：这是历史的吊诡。

李玲：印度1949年时国民总产值、人均预期寿命、受教育率，都比我们高。印度学英国，实行全民免费医疗。但它的医生都送到欧美培养，药品从欧美进口，那以它的国力怎么用得起？上世纪70年代印度人来中国学习，当时印度人均预期寿命还不到50岁，我们已经68岁了。

印度人来中国学到了真经。回去以后开办各种理工学院和学校，培养大批医生、工程师、计算机软件人才等。为什么印度现在服务业厉害？跟它本土化培养那么多人有关系。

印度人还发现中国的仿制药价廉物美，于是以国家的力量推动仿制药生产。从法律上规定不保护药品专利，鼓励仿制；而仿制成功后，给仿制专利保护。所以印度后来居上，仿制药世界第一。现在欧美都买印度的仿制药，尤其癌症和艾滋病，药价可能只是欧美的1/5～1/10。连WHO都大批量买它的药，送到非洲国家。

所以你看，印度的经验是从中国学去的，而我们现在这里却是一片乱象。医药在大爆炸，中国的药品生产严重过剩。这个过剩是靠贿赂医生、贿赂医院，让老百姓狂吃药来增加GDP。

另一方面，我们的药品市场变成了跨国公司赚取暴利的场所。我们现在70%是进口药，90%以上的耗材和器械全是进口的。医药行业是世界上利润最高的行业，他们又是以最高价格进中国——一盒格列卫2.3万元，这在全世界都是最高的。利润最高的行业以最高价格进入中国。为什么我一直讲，中国医改的配套工程应该是药品和设备耗材的国产化？不走这条路，再多钱投进去都不够。

我出国调研发现，我们国家太缺乏宏观治理了。你看美国、英国、法国、德国，人家是铁哥们，但是在利益上算得非常清楚。比如美国制药公司要在英国卖多少药，英国制药公司就要在美国卖多少。他们每年都谈判，你给我开放多少市场，我就给你开放多少，法国、德国也一样。我们基本上是裸放，你想来就来，想卖多少就卖多少，没有任何限制。所以才会出现葛兰素史克的贿赂丑闻。我们成了他们跑马圈地的地方。

被利益集团俘获的公共政策

玛雅：国内医院进口医药、设备是自主决定吗？不是国家统一配备？

李玲：是。所以进口商都是各个击破，只要搞定医院就行了。背后很多是有背景的人在运作，我们这么多年怎么呼吁都没人理。

玛雅：已经形成了利益集团。

李玲：中国现在一个非常大的问题就是利益集团已经很强大，但我们缺少防范利益集团的措施。这种潜规则的结果是什么？你要为老百姓做事非常非常难，后面这个组织也不支撑你。但是你要为利益集团做事很容易，他支撑你。为老百姓做事，你博弈的是利益集团。所以这些年来，基本上做医改的人都是“烈士”。

玛雅：政府一旦被利益集团俘获，老百姓的利益就没人管了。

李玲：这是最大的危害。你看英国的NHS，9%财政投入这么庞大的费用，但其中医药费不到10%。我问他们管理部门是怎么控制的？它是以国家为主体全球采购，跟全世界大的跨国企业谈。英国6000万人口，他以量来换价，我6000万人的市场给你，你给我什么价？这实际上也省去了药企的流通成本，药企还是赚的，就能接受这个价格。所以英国人用的是最好的药，价格又很低。

玛雅：英国的方法中国可以学呀。以量换价，我们这么大的需求量，什么价换不来？

李玲：我们国家谁在算这个账？我跟NHS前总裁谈，他都不能理解。他说，我6000万人的市场跟他们谈，谈成白菜价，你们13亿人可以谈更好的价呀！你们这么好的讨价还价优势为什么不用？ Why not？过了一会儿又回来问：Why？

我感到很悲哀，我们国家谁在管这个事？谁在对老百姓的健康负责？所以我们的治理体系要变，不能光说为人民、为人民，你要有为人民的机构啊。发改委30多个司局，真正涉及社会的只有社会发展司，其他全是经济。但你看国外的机构设置，经济是小头，民生是大头。比如美国劳工部，十几万人，卫生和人口服务部也很大。

共产党和政府最该作为的是民生领域

玛雅：从“格列卫”仿制药案，我们得到什么启示？

李玲：得到的启示是，国家要对老百姓的医疗卫生负责，远远不是建立医保就完成了，何况我们现在医保水平还很低。需要做一个制度设计，从医疗、医药、医保全方位入手，几方面形成联动，才能为老百姓提供健康保障。现在北京的人均医保水平已超过台湾，北京大概7000元，台湾是5000元人民币。但台湾是高水平的免费医疗，北京很多进口药不报销。为什么花钱多却不如台湾做得好？就是没有制度安排，没有一个宏观把控，太多的钱浪费了。我们现在国家治理就是大撒把，都是被那些糊涂理论给闹的，以为只要放开就好，一个劲地放，甚至不惜裸放。

玛雅：即使资本主义国家在社会领域基本上也是社会化管理，而不是市场化管理。

李玲：所谓国家治理体系和治理能力现代化，一个重要的内容是社会建设。共产党和政府最该作为的是在民生领域，因为市场是失灵的，政府必须得管。现在各级政府都在搞经济，民生没有提上重要议事日程，所以医改改到今天还是这么难。其实以中国政治体制的优势，医改根本就不难；难就难在没人管，没人干，都在放空炮。

我希望医疗可以作为新一届中央的一个重点。老百姓现在最担心的就是医疗，国家在这方面是可以大有作为的。

玛雅：现在大力反腐，大快人心。但是光破不够，还得立，在民生领域做点实事。

李玲：你说得对。抓民生，医疗是个好的突破口。只要中央出手，这事不难，一举就能拿下，老百姓看病可以低费甚至免费。这样做，就能大获人心。

（访问人系凤凰卫视出版中心主笔）