光棒引导气管插管在强直性脊柱炎后路截骨矫形手术中的应用

邵雪泉，潘中心，徐玲，江秀清，余洁，程群，汪华娟（衢州市人民医院，浙江衢州324000）

光棒引导气管插管在强直性脊柱炎后路截骨矫形手术中的应用

邵雪泉，潘中心，徐玲，江秀清，余洁，程群，汪华娟
（衢州市人民医院，浙江衢州324000）

目的评价强直性脊柱炎后路截骨矫形手术患者光棒引导气管插管的安全性。方法术前气道评估Mallmpati分级均为III或IV级、颈椎后凸畸形、胸腰段Cobb角45°～95°的患者11例，麻醉诱导预先气道充分表面麻醉，在面罩吸氧下静脉输注右美托咪定1.0μg/kg（10分钟内注射完毕），继后保留自主呼吸下行光棒引导经口气管插管。结果11例中插管一次性成功7例（63.63%）、二次试插成功3例（27.27%），另1例插管遇阻后借助普通喉镜最终插管成功，插管时间（48.0±2.0）秒，且整个插管过程中血流动力学比较平稳。结论术前预测困难气道的强直性脊柱炎患者在保留自主呼吸下行光棒引导插管安全可行，且术后气道并发症少，可作为该类患者首选的气管插管方法。

强直性脊柱炎；气管插管；光棒；表面麻醉；右美托咪定

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以关节炎症为主要表现的慢性进展性自身免疫性疾病，大多数患者颈部活动受限、张口度小，属于困难气道人群［1-2］，麻醉诱导时给予肌松剂可导致急症危险气道［3］。因此，目前多数学者主张在清醒状态下使用纤维支气管镜（FOB）引导下行气管插管［3-5］。本文拟观察气道表面麻醉辅助右美托咪定清醒慢诱导光棒引导气管插管的效果，为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选择本院2010年1月～2014年12月入院的AS须行后路截骨矫形术患者11例，其中男9例，女2例，年龄18～41岁，体质量48～102kg，ASAⅡ～Ⅲ级，术前均有严重的脊柱后凸畸形、胸腰段Cobb角45°～95°、改良Mallmpati分级（Ⅰ级：患者取坐位，头居中，用力张口伸舌，可见咽腭弓、软腭和悬雍垂；Ⅱ级：可见咽腭弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖；Ⅲ级：仅见软腭；Ⅳ级：未见软腭）Ⅲ级3例，Ⅳ级8例。

1.2方法

1.2.1麻醉术前常规禁食、禁饮8小时，麻醉前

30分钟肌肉注射咪达唑仑2mg和东莨菪碱0.3mg。患者入室后局麻下行左侧桡动脉穿刺置管和右颈内静脉穿刺放置双腔静脉导管于右心房水平，连接Benevie WT5多功能监测仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），监测平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP）、心电图（ECG）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度 （SpO2）。使用 2000Tw型脑电检测仪（Aspect公司，美国）BIS监测。所有患者均给予2%利多卡因行口腔、舌根、咽喉部表面麻醉，同时行环甲膜穿刺气管内注入2%利多卡因3mL，然后静脉恒速泵输注右美托咪定1μg/kg（12分钟内注射完毕）。加压面罩充分吸氧，在保留自主呼吸下行气管插管。插管成功后立即静脉注射异丙酚2mg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg；麻醉维持：静脉恒速泵持续输注瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min），异丙酚4～6mg/（kg· min），并间断追加顺式阿曲库溴铵维持术中肌松。麻醉维持血压波动在（基础值±20%），脑电双频指数（Bis）在45～55之间。

1.2.2光棒引导气管插管在光棒表面和加强钢丝气管导管外壁均涂抹无菌石蜡油，将光棒置入气管导管中使两者前端对齐，根据颈椎前屈程度将气管导管前端连同光棒呈“J”形塑形，在充分气道表面麻醉的基础上，辅以泵注右美托咪定1μg/kg，待患者意识模糊，呼之能主动配合时，关闭手术间光源，以便观察颈部光棒亮斑，沿门齿正中插入光棒及气管导管，寻找声门位置，观察患者颈前部，光棒亮斑在环甲膜正中则证明光棒以及对准声门，将光棒及气管导管继续向前推进，颈前光斑更亮，此时操作者右手固定气管导管，再左手拔除光棒的同时顺势插入气管导管，然后听诊双肺呼吸音并通过PETCO2波形确认气管导管到位后，连接Drager-2B麻醉机行机械通气，潮气量为8～10mL/kg，通气频率12次/min，吸呼比1:2。

1.2.3观察指标记录入室基础值（T0）、插管前即刻（T1）、光棒寻及声门即刻（T2）、插管后即刻（T3）、插管后1分钟（T4）和3分钟（T5）的MAP、HR、SpO2；记录气管插管的次数、插管时间及成功率；术后随访有无咽喉疼痛、声音嘶哑及对气管插管过程中的不良记忆等情况。

1.3统计学处理采用SPSS11.00统计软件，计量资料以（±s）表示，采用配对t检验。

2　结果

2.1一般情况本组11例均在光棒引导下顺利完成气管插管，其中一次性插管成功7例，二次成功3例，另1例因光棒置入舌根部遇有阻力，借助普通喉镜排除舌体的干扰，最终光棒引导插管成功。插管时间35～100秒，平均（48.0±2.0）秒。

2.2血流动力学变化与T0比较，T3、T4时点MAP、HR均明显升高（P＜0.05），其余各时点MAP、HR均基本稳定于T0水平（均P＞0.05）。插管期间各时点SpO2均保持在95%以上，详见表1。

表1　气管插管过程中MAP、HR及SpO2的变化（n=11，x±s）

2.3不良反应术后24小时随访，全组均无咽喉疼痛、声音嘶哑及对气管插管过程中的不良记忆发生；亦未发生截瘫、下肢不全瘫等严重的神经系统并发症。

3　讨论

AS患者因其严重的颈椎后凸畸形，普通喉镜及可视喉镜声门暴露困难，气管插管难度较大。FOB通过可弯曲调节的光导纤维突破了人体的视觉限制，常用于各种困难气道的气管插管，其插管成功率高，损伤小［6］，但由于价格昂贵，多数医院并未常规配置FOB的外接显示器，且由于住院医师的训练较少，在使用普通目镜系统的时候，只有操作者能看到视野，指导老师难以进行及时的临床指导［7］。同时插管时间相对其他插管方法较长，故并不适合在此类患者常规使用。光棒是一种可弯曲的带光源的金属导管，通过观察颈前软组织透光产生的光点来引导气管插管。对于术前预计Mallampati III 或IV级患者，光棒插管并不依据声门的暴露，为盲探下气管插管提供了可视指标［8］，当患者颈部前屈僵硬时，可根据患者颈胸前屈情况将光棒塑形来提高成功率［9］。光棒技术简便易学，设备价格低廉，使用时不需考虑口腔分泌物的影响，不易导致牙齿和咽喉部软组织的损伤。美国麻醉医师协会（ASA）也将光棒推荐为困难气道插管的方法之一［9］。

AS患者后路截骨矫形手术需取俯卧位，气管插管应选用弹簧导管，避免术中体位变动造成导管打折。对于各种已经预见的困难气道，清醒表面麻醉插管或镇静表面麻醉下保留患者的自主呼吸插管，已被认为是首选的、安全的处理方式［10］。本组所有患者均在充分气道表面麻醉的基础上，静脉辅助DEX 1μg/kg负荷剂量，保留自主呼吸光棒引导气管插管。结果显示，11例中一次性插管成功为7例（63.63%），其中3例（27.27%）因严重颈椎后凸畸形，平卧时头部距手术床距离均＞40cm，麻醉诱导时需有术者或助手将患者下肢抬高，才能将患者躯干放平；首次采取仰卧位气管插管均失败，继后改为侧卧位光棒插管、通气和插管

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［7］周愚，王蔚，乔瑞冬，等.初学者使用明视得可视软镜和纤维支气管镜气管插管的比较.临床麻醉学杂志，2015，31 （1）：87

［8］郑友芝，周脉涛，顾成永，等.光棒引导插管在高位颈椎伤气道处理中的应用.江苏医药，2009，35（2）:172

［9］Apfelbaum JL，Hagberg CA，Caplan RA，et al.Practice guidelines for management of the difficult airway:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on ManagementoftheDifficultAirway.Anesthesiology，2013，118（2）:251

［10］于布为，吴新民，左明章，等.困难气道管理指南.临床麻醉学杂志，2013，29（1）：93