3T原则在继发性阴茎畸形修复中的应用

刘迎迎， 吴小蔚， 赵相宜， 张黎明， 宋海臣

3T原则在继发性阴茎畸形修复中的应用

刘迎迎， 吴小蔚， 赵相宜， 张黎明， 宋海臣

目的 探讨3T(Timing、Technique、Trade-off)原则在继发性阴茎畸形修复中的方法及疗效。方法 对38例继发性阴茎畸形患者,按畸形情况分为：Ⅰ型14例，仅有阴茎皮肤缺损，但缺损横径及长度均超过阴茎周径及长度1/3，无法直接缝合者；Ⅱ型12例，阴茎大部分缺损畸形，残端长度>3.0 cm者；Ⅲ型7例，阴茎大部分缺损畸形，阴茎残端长度<3.0 cm者；Ⅳ型5例，一侧阴茎海绵体和/或尿道海绵体坏死而导致复杂的阴茎畸形。按3T原则，选择不同的时间及方法进行修复。 结果 所有患者均获随访6个月至10年。Ⅰ型，阴茎皮肤缺损均获满意修复；Ⅱ型，术后阴茎形态接近正常，常态下长度为(6.8±1.2) cm，勃起后长度为(8.2±2.2) cm；Ⅲ型，术后阴茎常态下长度为(5.1±0.6) cm，勃起时长度为(6.5±0.9) cm，阴茎形态良好，再造阴茎头感觉于术后6个月开始逐渐恢复；Ⅳ型，术后均恢复正常阴茎外形，并能站立排尿。其中1例出现尿漏，经二次修复后治愈。 结论 针对继发性阴茎畸形患者，根据畸形的类型不同，采用3T原则进行修复，能获得较好的治疗效果，值得临床推广应用。

阴茎畸形； 阴茎延长术； 阴茎再造； 3T原则

阴茎是男性重要的泌尿生殖器官，其特有的解剖结构与生理功能，使得对阴茎畸形的修复具有非常重要的意义。自2005年1月开始，我们共收治各类继发性阴茎畸形患者38例，并按畸形的严重程度进行分类，采用选择合适的手术时机(Timing)、寻找相应的修复技术(Technique )及对相应的技术进行优选应用(Trade-off)，即3T原则(以下简称为“3T”)进行修复，取得了较满意的治疗效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共38例患者。年龄16～55岁；未婚17例，已婚21例。其中，外伤致阴茎大部分缺损14例；阴茎延长增粗术致阴茎皮肤坏死7例；微波热疗致阴茎大部分缺损6例；阴茎海绵体注射缩血管药物致阴茎大部分缺损4例；火及电烧伤致阴茎大部分缺损5例；阴茎癌术后致阴茎缺损2例。根据阴茎畸形程度分为4型：Ⅰ型，仅有阴茎皮肤缺损，缺损横径及长度均大于阴茎周径及长度1/3，共14例。缺损面积2.5 cm×2.3 cm～4.0 cm×5.0 cm，平均13.1 cm2。Ⅱ型，阴茎大部分缺损，残余阴茎长度>3.0 cm，共12例。Ⅲ型，阴茎大部分缺损，阴茎残端长度<3.0 cm，共7例。Ⅳ型，一侧阴茎海绵体部分坏死和/或尿道海绵体部分坏死致复杂性阴茎畸形发生，表现为尿道缺失、阴茎弯曲及勃起功能异常，共5例。

2 手术方法

采用全身麻醉方法。

2.1 Ⅰ型畸形

首先行创面清创，换药至创面肉芽组织生长良好后进行修复。本组均选用阴囊前动脉皮瓣转移修复缺损。

2.2 Ⅱ型畸形

采用阴茎残余海绵体延伸及阴茎头成形术；于阴茎残端2.0～3.0 cm处做环形切口，切至阴茎深筋膜；为避免皮肤向前滑移，将皮缘作真皮内缝合固定于白膜上，形成新的阴茎头；自环形切口向近端分离，显露阴茎浅、深悬韧带，并充分离断浅、深悬韧带，将隐藏于耻骨前及下方的海绵体充分松解，用邻近的脂肪瓣转移填塞海绵体后方间隙，以阻止其回缩和再粘连发生。阴茎延长后所形成的创面，采用邻近皮瓣进行覆盖。其中，8例采用阴囊皮瓣，3例采用腹壁带蒂皮瓣，1例采用腹股沟皮瓣。

2.3 Ⅲ型畸形

采用阴茎再造术。主要包括阴茎体再造、尿道再造及支撑体植入[1]。3例采取前臂皮瓣游离移植阴茎再造，在非利手侧前臂设计携带桡动、静脉的方形皮瓣，制成管中管结构的阴茎体，包裹自体肋骨或硅胶银丝棒假体，将预制的阴茎体游离移植至耻骨前区，行神经及尿道吻合和支撑体固定，完成阴茎再造。4例采取腹壁下动脉穿支皮瓣移植阴茎再造术，在一侧下腹壁设计方形皮瓣，充分游离皮瓣下方腹壁下动脉穿支，保留穿支周围1.0 cm内的肌袖，剖开前鞘、腹直肌及后鞘，向腹壁下动脉近端游离，将皮瓣带蒂转移至耻骨前，包裹由阴囊纵隔皮瓣制备的尿道，形成阴茎体；Ⅱ期植入支撑体，并完成阴茎头塑形。

2.4 Ⅳ型畸形

对阴茎海绵体单根部分坏死者，彻底切除局部瘢痕组织后，采用游离肋软骨移植支撑，修复阴茎海绵体，创面用同侧股内侧皮瓣进行修复。对于单根阴茎海绵体合并尿道海绵体部分坏死者，Ⅰ期采用阴囊纵膈或尿道口筋膜蒂皮瓣行尿道再造术；Ⅱ期行肋软骨支撑体植入，结合同侧股内侧皮瓣修复创面。

3 结果

本组共38例患者，均获随访6个月至10年。14例Ⅰ型患者，术后皮瓣全部成活，阴茎外观良好(图1)；12例Ⅱ型患者，阴茎外形基本接近正常：术后阴茎常态下长度(6.8±1.2) cm，勃起后长度(8.2±2.2) cm。其中，2例患者采用腹壁带蒂皮瓣，术后外观臃肿，经局部处理后得到改善，无感觉及勃起功能障碍发生，性生活满意。7例Ⅲ型患者，阴茎外观形态良好(图2)，术后常态下阴茎长度为(5.1±0.6) cm，勃起时长度为(6.5±0.9) cm。术后6个月，移植皮瓣感觉开始逐渐恢复。5例Ⅳ型患者，术后均获正常阴茎外形及站立排尿功能。其中，术后1例出现尿漏，经二次手术，成功修复(图3)。

4 讨论

我们依据阴茎畸形程度的分型，总结出针对后天性阴茎畸形修复的3T原则。阴茎畸形程度的分型涵盖了几乎所有的阴茎畸形类型，所以，3T原则对于后天性阴茎畸形的修复，具有指导性意义。

4.1 Ⅰ型畸形的修复

4.1.1 手术时机 创面清创，换药2～4周，肉芽组织生长良好时。

4.1.2 修复技术 修复方法有游离皮片移植或皮瓣转移(下腹壁岛状皮瓣、腹股沟皮瓣、阴囊前动脉皮瓣)修复。

4.1.3 操作方法 游离皮片移植具有操作简单，可修复面积大等优点，但术后皮片需加压包扎。因成年男性阴茎勃起时，会影响皮片的固定效果，使成活率降低，而且由于出血、感染及皮片坏死等原因，易致瘢痕挛缩，从而影响阴茎外形及勃起功能。由于皮片的伸展性较差，且在较长时间以后，皮片会出现回缩，可致尿道狭窄、阴茎畸形，引起排尿困难[2]。

图1 Ⅰ型畸形采用阴囊前动脉皮瓣修复 a.术前 b.术后即刻 图2 Ⅲ型畸形采用一侧腹壁下皮瓣穿支皮瓣结合阴囊纵隔皮瓣修复 a.术前设计 b.术后即刻 图3 Ⅳ型畸形采用阴囊皮瓣修复 a.术前 b.术中 c.肋骨支撑体植入 d.术后正常排尿 e.术后3个月Fig 1 The reconstruction of type I deformity by a anterior artery scrotal skin flap a. preview. b. postview at once. Fig 2 The reconstruction of type Ⅲ deformity by deep inferior epigastric perforator flap as penis body and scrotal skin flap as urethra. a. preview of design. b. postview at once. Fig 3 The reconstruction of type Ⅳ deformity. a. preview. b. intraoperative view. c. implantation of costal cartilage as a support.d. normal urination after the urethral reconstruction. e. postview at 3 months.

皮瓣能提供良好的弹性和伸延性，但含腹壁浅血管的下腹壁岛状皮瓣，虽然血供丰富，操作简单，但修复后的阴茎较臃肿是其不足，供瓣区也不够隐蔽。而腹股沟皮瓣覆盖阴茎创面，虽然具有部位隐蔽、皮下脂肪少、与受区皮肤相近的优点，但在阴茎勃起时，因皮瓣张力增大而影响皮瓣的血供，所以，要求术者对操作方法熟练。阴囊前动脉皮瓣的血运丰富，走行比较恒定，且皮瓣质地、色泽、厚度与包皮组织匹配，而且取材方便，容易旋转覆盖缺损创面；因皮瓣切取操作简单，供区及修复区的瘢痕较隐蔽，特别在阴茎勃起时具有很好的抗张力作用[3]，是临床上阴茎皮肤缺损修复的首选材料。本组全部采用阴囊前动脉皮瓣修复Ⅰ型畸形，无一例皮瓣发生坏死，术后患者勃起不受限制，效果满意。我们体会，阴囊前动脉皮瓣血运好，取材方便，阴囊皮肤伸展性能好,切取皮瓣后创面可直接拉拢缝合，同时阴囊皮肤可满足阴茎勃起时的伸展需要，活动度好，且阴囊皮下脂肪极少，术后皮瓣无臃肿之夷，因此，是临床上修复阴茎皮肤缺损的首选材料。

4.2 Ⅱ型畸形修复

4.2.1 手术时机 选择创伤后6～12个月，瘢痕软化后。

4.2.2 修复技术 有阴茎延长加带蒂皮瓣转移术(阴囊皮瓣[4]、下腹壁皮瓣[5]、阴股沟皮瓣[6]、包皮皮瓣[7]、游离皮瓣[8])或直接行阴茎再造术。4.2.3 操作方法 对于阴茎大部分缺损的患者，现有两种观点：⑴直接行阴茎再造术[9-11]；⑵阴茎延长加带蒂皮瓣转移术[12-15]。一般认为，阴茎部分缺损>3.0 cm，即有再造的指征，但再造的阴茎不具有正常的勃起、感觉功能，手术繁琐，外形欠佳，并发症多，无功能等[1]。龙道畴等[16]在应用阴茎海绵体延伸术治疗小阴茎畸形的基础上，进一步采用下腹壁皮瓣等修复阴茎皮肤缺损，为阴茎大部分缺损的患者提供了一个新的思路。而Ⅱ型畸形选用阴茎延长加带蒂皮瓣转移术，能达到满足性生活需要的长度及周径。由于术中充分利用了残留的阴茎海绵体及尿道海绵体和阴茎非悬垂部分的共同延伸，无须再行支撑物置入及尿道吻合术，手术可Ⅰ期完成，操作简单。但需要注意，多数患者由于残余阴茎尿道口处瘢痕增生明显，需要Ⅱ期行尿道口开大术。

4.3 Ⅲ型畸形修复

4.3.1 手术时机 选择创伤后6～12个月，瘢痕软化后。

4.3.2 修复技术 ⑴前臂皮瓣游离移植；⑵腹壁下动脉穿支皮瓣结合阴囊纵膈皮瓣阴茎再造术。

4.3.3 操作方法 对于阴茎残端长度<3.0 cm者，通过离断阴茎浅、深悬韧带而释放出的阴茎长度有限，同时存在阴茎长度不足、勃起功能障碍等问题；而采取前臂皮瓣游离移植或带蒂腹壁下动脉穿支皮瓣移植行阴茎再造术，可解决阴茎长度不足的问题。1984年，TS Cheng提出的前臂皮瓣游离移植阴茎再造术，现已成为当今最流行的阴茎再造术式。因前臂皮瓣很容易形成带有感觉的神经血管蒂皮瓣，因此移植吻合神经后，再造的阴茎感觉恢复快[14-15]。但采用前臂游离皮瓣再造阴茎，由于其皮下组织较薄，供区组织量有限，再造的阴茎较细，而且牺牲了前臂一条主干血管，使其前臂的肌力有不同程度地降低；对于一些毛发较浓的患者，不适合采用此皮瓣再造尿道。采用带蒂腹壁下动脉穿支皮瓣移植，具有血供好、供区较隐蔽的优点，但由于皮瓣较厚，对肥胖患者不适合应用。

4.4 Ⅳ型畸形修复

4.4.1 手术时机 对单纯尿道海绵体部分坏死的患者，选择创伤后6～12个月，瘢痕软化后修复；对尿道海绵体合并一侧阴茎海绵体部分坏死者，则在创伤后6个月先行尿道再造术，1年后再行支撑体植入阴茎海绵体再造术。

4.4.2 修复技术 ⑴阴囊纵膈皮瓣或两侧筋膜蒂皮瓣尿道再造术；⑵自体肋骨植入联合股内侧管状皮瓣再造阴茎海绵体。

4.4.3 操作方法 对于尿道海绵体部分坏死者，选择阴囊纵膈及两侧筋膜蒂皮瓣。阴囊皮肤为多源性血供系统，即来自阴部外浅动脉的阴囊前动脉和闭孔动脉前皮支发出的阴囊外侧动脉及阴囊后动脉[17]。临床上常选择上述一组血管为蒂的阴囊皮瓣成形尿道，但阴囊皮瓣富含毛囊与皮脂腺，易发生尿道结石，故应尽量选用靠近阴囊中线处皮瓣。对于阴茎海绵体畸形的患者，植入阴茎支撑体是必须的。自Bagoras在阴茎再造术中采用肋软骨作为支撑体以来，至今此法仍在沿用。而惰性材料制成的人工阴茎假体，虽然避免了供区损伤，但也会增加阴茎皮肤的缺血、坏死及支撑体外露或感染的可能性。因此，我们推荐选用自体肋骨作为支撑体。

总之，针对继发性阴茎畸形的患者，根据阴茎畸形的类型，应用3T原则，同时选择合适的时机和技术应用，可达到较好的治疗效果，值得临床推广。

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Application of 3T principles in the reconstruction of secondary deformities of penis

LIUYing-ying,WUXiao-wei,ZHAOXiang-yi,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,RenminHospitalofWuhanuniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the clinical efficacy of 3T (Timing, Technique, Trade-off) principles in the reconstruction of secondary penile deformities. Methods From January 2005 until now, 38 cases of secondary penile defects were treated with 3T principles based on different types of penile deformity: 14 cases were with only penile skin defect as the type Ⅰ, which the transverse diameter and length greater than 1/3 of the whole penis; 12 were with large segment penile defects and the length of remnant penile more than 3.0 cm as the type Ⅱ; 7 were with large segment penile defects and the length of remnant penile less than 3.0 cm as the type Ⅲ; 5 were with complex penile deformities such as partial defects of unilateral corpora spongiosum penis and/or partial defect of corpora cavernosum urethrae as the type Ⅳ. Results All cases were followed-up from 6 months to 10 years. The skin defects of Type I were reconstructed with scrotal skin flap successfully. In typeⅡ，the length of the remnant penis after operation were (6.8±1.2) cm at static state and (8.2±2.2) cm at erectile state respectively. In type Ⅲ, the length of the remnant penis after operation were (5.1±0.6) cm at static state and (6.5±0.9) cm at erectile state respectively. Sensation of scrotal flap which wrapped the penile shaft was all recovered at 6 months postoperatively. In type Ⅳ, normal urination and penile contour were achieved postoperatively except for one case with urinary fistula which was repaired by a secondary operation successfully. Conclusion 3T principles based on different type of penile deformities is useful in the reconstruction of penile defects with satisfactory results. It is worth of clinical application.

Penile deformity; Penile elongation; Penile reconstruction; 3T principles

430060 湖北 武汉，武汉大学人民医院 整形外科 第一作者：刘迎迎(1989-)，女，江苏人，硕士研究生. 通信作者：吴小蔚，430060，武汉大学人民医院 整形外科,电子信箱: 904949860@qq.com

会阴成形

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.007

R713.2

A

1673-7040(2015)09-0532-04

2015-07-08)