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复杂动态心电图的分析思路与诊断(二)

2015-09-01钟杭美周银刘春燕罗昭林

心电图杂志(电子版) 2015年3期
关键词:波群心搏完全性

钟杭美 周银 刘春燕 罗昭林

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复杂动态心电图的分析思路与诊断(二)

钟杭美 周银 刘春燕 罗昭林

3 间歇性QRS波群形态、时间多变的分析思路与诊断

正常的窦性心搏其QRS波群形态、时间与幅度,在同一导联内基本上是一致的。由于呼吸时QRS波群电轴的变化,可能引起QRS波幅的变化,但不会引起QRS波群时间、形态的变化。当遇到1份QRS波群时间、形态多变的心电图;应尽可能先找出基本心律(主导心律),虽然有时这是不可能的。然后再分析与基本心律形态、时间不同的QRS波群。其分析思路与方法是:①异常的QRS波群其形态、时间改变是否具有一定的规律性,如QRS波群逐渐加宽,不同方向或振幅的QRS波群交替出现,抑或完全没有规律。②异常的QRS波群是提早抑或延迟出现的,与心率有无关系。③异常的QRS波群之前或其后有无P波,如有P波,应注意它的方向、形态与PR间期(RP间期)。④异常的QRS波群形态完全不一致,还是固定为几种类型等。

3.1 室性心律失常

3.1.1 多源性室性期前收缩 动态心电图(AECG)特点是宽大畸形的QRS波群提早出现,其前无相关的P波。异常的QRS波群多呈现2~3种固定的类型。

3.1.2 多源性室性心动过速 AECG特点是室速的QRS波群表现为2种或2种以上截然不同的形态、振幅、方向和时间。有时多源性室性心动过速是由连发的多源性室性期前收缩所组成。室性R-R间期明显不等,心室率在150 次/min左右。

图7 患者女,59岁。活动后心悸、气促4年。临床诊断:扩张型心肌病,心功能Ⅲ级。本图特点是QRS波群形态多变。分析时首先确定基本心律为心房颤动,平均心室率85 次/min,QRS波群形态增宽畸形,考虑为完全性左束支阻滞,有ST-T改变;同时应注意第4~7个心搏为连续提前出现,QRS波群形态呈宽大畸形,同导联形态各异,考虑为非持续性多源性室性心动过速。B图 平均心室率90 次/min;特别要注意第2、14个心搏也是提前出现,QRS波群形态呈宽大畸形,为室性期前收缩;第5~10个心搏连续提前出现,QRS波群形态呈宽大畸形,同导联形态一致,但与室性期前收缩的形态不同,考虑为非持续性单形性室性心动过速(其QRS波群形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以S波为主,aVR导联以R波为主,提示起源于心尖部)。全程监测23 h 36 min,总心搏96862次,室性期前收缩4407次,非持续性室性心动过速4阵次。

图7 心房颤动,多源性室性心动过速及单形性室性心动过速

3.1.3 加速性室性逸搏心律(非阵发性室性心动过速) AECG特点是①QRS波群形态呈宽大畸形;②发作时多有一“预热”现象,即频率逐渐加快,然后稳定在一定水平;③频率较慢,心室率60~120次/min。图8 患者男,14岁。活动后心慌、胸闷、气促半个月。临床诊断:病毒性心肌炎,心功能Ⅳ级。本图特点是QRS波群形态多变。分析时应注意第1~2个及最后4个心搏为窦性心律,心率80 次/min;第5~16个心搏连续出现,QRS波群形态呈宽大畸形,其前后可见被干扰未下传的窦性P波,RR间期基本规整,频率77~80 次/min,考虑为非阵发性室性心动过速伴不完全性干扰性房室脱节;应该注意的是第3、4个QRS波群形态介于正常与室性QRS波群之间,其前有相关P波,PR间期>0.12 s,为室性融合波。全程监测22 h 1 min,总心搏106048 次,短阵性房性心动过速15 阵次,非阵发性室性心动过速共5809 阵次(室性异位搏动共48073次,约占总心搏45%)全程反复发作,考虑为反复性无休止性非阵发性室性心动过速。

3.1.4 多形性室性心动过速 AECG特点是QRS波群形态在任一心电图导联上不断变化、节律不规则的室性心动过速,频率100~250 次/min,多数发作能自行中止,偶可转为心室颤动。可根据 QT(QTU)间期延长与否,长QT间期多形性室性心动过速、正常QT间期多形性室性心动过速,近年来提出的短 Q-T间期多形性室性心动过速。

3.1.5 室性并行心律 AECG特点是①QRS波群形态:为室性呈宽大畸形,同导联形态相同,呈单源性,多在舒张中、晚期出现,易呈插入性。②偶联间期不等,差别>0.08 s(或0.06 s);③异位搏动间存在整数倍数关系,或所有的异位搏动之间的间期有一个公约数;④易发生室性融合波,QRS波群图形的变化依赖于两个冲动激动心室的比例。

图9 患者女,39岁。临床诊断:病毒心肌炎。本图特征是QRS波群形态多变,分析思路是先确定基本心律为窦性心律,可见第3、5、7个心搏提前出现,QRS波群形态呈宽大畸形,偶联间期不等,异位搏动的最大公数为0.68 s,第9个心搏的QRS波群形态介于窦性与异位搏动之间,为室性融合波,考虑为室性并行心律。

3.2 多源性房性期前收缩伴有室内差异性传导 AECG特点是提前的异常QRS波群之前有相关的P′波,P′波形态与窦性P波有所不同,P′R间期>0.12 s。由于室内差异性传导程度的不同,异常的QRS波群形态也不一致,从轻微的QRS波群变化到完全性右束支阻滞,中间还有一些过渡型。

3.3 束支阻滞呈现文氏现象 AECG特点是当束支阻滞呈现文氏现象时,心电图表现为一组QRS波群其时间逐次增加,由正常QRS波形、不完全性束支阻滞的图形演变成完全性束支阻滞的图形,之后,又重复上述的周期性改变。

图8 非阵发性室性心动过速伴不完全性干扰性房室脱节

图9 室性并行心律

3.4 间歇性预激综合征 AECG特点是当窦性心律合并间歇性预激综合征时,由于激动通过正常传导途径与附加束控制心室的范围不同,室性融合波的形态也不相同,这样就显得QRS波形呈多样化。但是,间歇性预激综合征应与舒张晚期室性期前收缩及室性融合波鉴别:间歇性预激综合征的特点是:PR间期缩短,QRS起始部增宽有δ波,PJ时间正常。而发生在前一心动周期的舒张晚期的室性期前收缩的心电图特点是:①室性期前收缩的联律间期较长,接近窦性周期;②宽大畸形的QRS波群之前可见窦性P波,但P-R间期较正常为短;③舒张晚期室性期前收缩可落于后一个窦性心搏的P波之上,或在窦性P波出现后立即出现室性期前收缩,称为R on P现象,易引起室性心动过速。

图10 患者男,35岁。劳力性心悸、气短2年。临床诊断:预激综合征。A、B图为不同时段记录,特点是QRS波群形态多变。A图.记录于患者午睡时,基本心律为窦性心律,心率72 次/min,所有心搏的PR间期缩短为0.08 s,QRS波群形态起始部有预激波,V1~V3导联主波向下,考虑为B型预激综合征。B图.记录于患者晚上休息时,分析时应注意:第1~7个心搏P-QRS-T波群形态、时限正常,为窦性心律,心率110 次/min,第8、10~14个QRS形态与A图增宽的图形相同,考虑为间歇性B型预激综合征。

图10 间歇性B型预激综合征

3.5 频率依赖性束支阻滞 AECG特点是异常QRS波群的出现与心率有关,呈现束支阻滞的图形多在心率增快时出现,偶尔,束支阻滞的图形在心率减慢时也出现,只在心率居中时室内传导正常。临界心率的概念是当心率增速到一定频率时,突然出现束支阻滞的图形(快频率依赖性束支阻滞),当心率减慢到一定频率时,突然消失。发生此种转变的最低限度心率称为临界心率。而慢频率依赖性束支阻滞与之相反。

图11 患者男,47岁。临床诊断:冠心病,急性上呼吸道感染。A、B图为不同时段记录,A图 第1~3、5、6、9个心搏为窦性心律,PR间期0.14 s,QRS波群形态呈2种图形,当心率>40 次/min时,QRS波群时间0.12 s,QRS波群形态在V1导联呈rsR′型,S波在多导联增宽伴切迹,有ST-T改变;当心率≤40 次/min时,QRS波群形态、时间正常,考虑为快频率依赖型完全性右束支阻滞;第4、7、8个心搏提前出现,其前有P′波,P′R间期0.15 s,QRS波群形态呈完全性右束支阻滞型,为房性期前收缩。B图 记录于夜间患者睡眠时,所有心搏均为窦性心律,PR间期0.16 s,当心率>44 次/min时,QRS波群形态呈完全性右束支阻滞型,当心率≤44 次/min时, QRS波群形态、时间正常,考虑为快频率依赖型完全性右束支阻滞。全程监测23 h 18 min,总心搏69782次,房性期前收缩286次(其中成对31阵次),短阵性房性心动过速8阵次。

图12 患者男,62岁。劳力性心悸、气促1年余。临床诊断:冠心病。本图特征是基本心律为窦性心律,PR间期固定0.16 s,QRS波群形态有两种,分析时注意:当心率≥55 次/min时,QRS波群时间0.12 s,QRS波群形态呈完全性左束支阻滞型,当心率<55 次/min时,QRS波群形态、时间正常,有T波改变,考虑为快频率依赖性完全性左束支阻滞。

图13 患者女,59岁。临床诊断:病态窦房结综合征,高血压3级。本图特征是基本心律为窦性心律,PR间期固定0.20 s,RR间期不规整,分析时注意:第3个心搏与第4个心搏的PP间期长达2.16 s,恰为短PP间期的两倍,考虑为二度Ⅱ型窦房阻滞;同时可见QRS波群形态有两种,当心率>55 次/min时,QRS波群形态、时间正常;当心率明显<55 次/min时,即第4个心搏的PR间期固定为0.20 s,但QRS波群时间0.12 s,QRS波群形态呈完全性左束支阻滞型,考虑为慢频率依赖型完全性左束支阻滞。

图11 快频率依赖型完全性右束支阻滞

图12 快频率依赖性完全性左束支阻滞

图13 二度Ⅱ型窦房阻滞,慢频率依赖型完全性左束支阻滞

鉴别诊断:慢频率依赖性束支阻滞主要与舒张晚期室性期前收缩相鉴别,要点如下:舒张晚期室性期前收缩前有无关P波,PR<0.12 s,多为0.08~0.10 s。QRS波群形态畸形明显,且不似完全性左束支阻滞也不似完全性右束支阻滞图形;而频率依赖性束支阻滞,QRS波群前多有相关窦性P波,且P-R间期固定,P-P间期有临界心律的特点,QRS波群形态有典型左束支或右束支阻滞的特点。

3.6 完全性房室阻滞QRS波群形态、时间不一致

AECG特点是在绝大多数的完全性房室阻滞,RR间期规律,QRS波群时间、形态一致。引起不一致的原因有以下几点:

3.6.1 起源改变 ①不同源逸搏(即两个或两个以上的节律点竞相控制心室):当心室内存在两个或两个以上的节律点时,激动的起源可由一个节律点转移到另一个节律点,随着节律点的转移,QRS波群形态可发生明显的变化,有时,QRS波群的方向可全然相反,其间还可能出现室性融合波。②伴发室性期前收缩:在完全性房室阻滞时,室性期前收缩的基本特征如同出现于窦性心律时一样,期前收缩的QRS波群呈宽大畸形,与基本心律的波形有所。

图14 男79岁。心悸、气短伴头昏20 d。临床诊断:冠心病,不稳定性心绞痛。本图的特点是所有P波与QRS波群无关,分析时应注意P波仍规律出现,PP间期基本规整,频率100 次/min,但PR间期不固定,QRS波群形态呈宽大畸形,多数RR间期慢而规整,频率46 次/min,考虑为三度房室阻滞,室性逸搏心律。第5个心搏提前出现,其前无相关P波,QRS波群形态呈宽大畸形,为室性期前收缩。全程监测23 h 6 min,总心搏68232次,多源性室性期前收缩(3631次),短阵多源性室性心动过速(7阵次),多源性室性逸搏心律。患者于检查后次日植入人工心脏起搏器(DDD型)。

3.6.2 传导改变 室内正常传导、右束支下传、左束支下传、旁路下传均可产生不同形态的QRS波群。

3.6.3 不同程度的心室融合波 分析时要特别注意①QRS波群形态及时间(一般比窦性心搏时间长但不超过0.06 s,比室性短)。②其前PR间期时间的长短(比窦性PR间期时间短但两者差值应<0.06 s)。

3.7 QRS波形交替性变化的AECG特点

3.7.1 双向性心动过速 心电图特点为QRS波群呈现两种不同的形态,通常其方向相反,交替出现。QRS波群时间正常,也可能超逾0.12 s。心室率一般为150~180 次/分。此型心动过速常见于严重的洋地黄中毒或严重的器质性心脏病。

3.7.2 交替性心动过速 心电图特点为QRS波群电压大小不同,交替出现。多见于心包大量积液,也可见于不合并心包积液的室速或室上性心动过速。QRS波群仅出现电压交替,而无形态方面的变化。

总之,在分析一例复杂心律失常动态心电图时,首先应仔细分析和测量心电图的波形和数据,重点观察P波形态、PR间期以及QRS波群形态的前后变化,注意P波与QRS波群的关系,PP与RR间期是否规整等,再结合患者临床情况(病史、症状、相关检查及用药等),综合判断才能做出准确的诊断。

图14 室性期前收缩,三度房室阻滞

R540.41

A

2095-4220(2015)03-0185-06

2015-04-23)

(本文编辑:崔俊玉)

400037 重庆,第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所

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