复杂动态心电图的分析思路与诊断（二）

2015-09-01钟杭美周银刘春燕罗昭林

心电图杂志(电子版) 2015年3期

关键词：波群心搏完全性

钟杭美周银刘春燕罗昭林

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复杂动态心电图的分析思路与诊断（二）

钟杭美周银刘春燕罗昭林

3 间歇性QRS波群形态、时间多变的分析思路与诊断

正常的窦性心搏其QRS波群形态、时间与幅度，在同一导联内基本上是一致的。由于呼吸时QRS波群电轴的变化，可能引起QRS波幅的变化，但不会引起QRS波群时间、形态的变化。当遇到1份QRS波群时间、形态多变的心电图；应尽可能先找出基本心律（主导心律），虽然有时这是不可能的。然后再分析与基本心律形态、时间不同的QRS波群。其分析思路与方法是：①异常的QRS波群其形态、时间改变是否具有一定的规律性，如QRS波群逐渐加宽，不同方向或振幅的QRS波群交替出现，抑或完全没有规律。②异常的QRS波群是提早抑或延迟出现的，与心率有无关系。③异常的QRS波群之前或其后有无P波，如有P波，应注意它的方向、形态与PR间期（RP间期）。④异常的QRS波群形态完全不一致，还是固定为几种类型等。

3.1 室性心律失常

3.1.1 多源性室性期前收缩动态心电图（AECG）特点是宽大畸形的QRS波群提早出现，其前无相关的P波。异常的QRS波群多呈现2～3种固定的类型。

3.1.2 多源性室性心动过速 AECG特点是室速的QRS波群表现为2种或2种以上截然不同的形态、振幅、方向和时间。有时多源性室性心动过速是由连发的多源性室性期前收缩所组成。室性R-R间期明显不等，心室率在150 次/min左右。

图7 患者女，59岁。活动后心悸、气促4年。临床诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅲ级。本图特点是QRS波群形态多变。分析时首先确定基本心律为心房颤动，平均心室率85 次/min，QRS波群形态增宽畸形，考虑为完全性左束支阻滞，有ST-T改变；同时应注意第4～7个心搏为连续提前出现，QRS波群形态呈宽大畸形，同导联形态各异，考虑为非持续性多源性室性心动过速。B图平均心室率90 次/min；特别要注意第2、14个心搏也是提前出现，QRS波群形态呈宽大畸形，为室性期前收缩；第5～10个心搏连续提前出现，QRS波群形态呈宽大畸形，同导联形态一致，但与室性期前收缩的形态不同，考虑为非持续性单形性室性心动过速（其QRS波群形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以S波为主，aVR导联以R波为主，提示起源于心尖部）。全程监测23 h 36 min，总心搏96862次，室性期前收缩4407次，非持续性室性心动过速4阵次。

图7 心房颤动，多源性室性心动过速及单形性室性心动过速

3.1.3 加速性室性逸搏心律（非阵发性室性心动过速） AECG特点是①QRS波群形态呈宽大畸形；②发作时多有一“预热”现象，即频率逐渐加快，然后稳定在一定水平；③频率较慢，心室率60～120次/min。图8 患者男，14岁。活动后心慌、胸闷、气促半个月。临床诊断：病毒性心肌炎，心功能Ⅳ级。本图特点是QRS波群形态多变。分析时应注意第1～2个及最后4个心搏为窦性心律，心率80 次/min；第5～16个心搏连续出现，QRS波群形态呈宽大畸形，其前后可见被干扰未下传的窦性P波，RR间期基本规整，频率77～80 次/min，考虑为非阵发性室性心动过速伴不完全性干扰性房室脱节；应该注意的是第3、4个QRS波群形态介于正常与室性QRS波群之间，其前有相关P波，PR间期＞0.12 s，为室性融合波。全程监测22 h 1 min，总心搏106048 次，短阵性房性心动过速15 阵次，非阵发性室性心动过速共5809 阵次（室性异位搏动共48073次，约占总心搏45%）全程反复发作，考虑为反复性无休止性非阵发性室性心动过速。

3.1.4 多形性室性心动过速 AECG特点是QRS波群形态在任一心电图导联上不断变化、节律不规则的室性心动过速，频率100～250 次/min，多数发作能自行中止，偶可转为心室颤动。可根据 QT（QTU）间期延长与否，长QT间期多形性室性心动过速、正常QT间期多形性室性心动过速，近年来提出的短 Q-T间期多形性室性心动过速。

3.1.5 室性并行心律 AECG特点是①QRS波群形态：为室性呈宽大畸形，同导联形态相同，呈单源性，多在舒张中、晚期出现，易呈插入性。②偶联间期不等，差别＞0.08 s（或0.06 s）；③异位搏动间存在整数倍数关系，或所有的异位搏动之间的间期有一个公约数；④易发生室性融合波，QRS波群图形的变化依赖于两个冲动激动心室的比例。

图9 患者女，39岁。临床诊断：病毒心肌炎。本图特征是QRS波群形态多变，分析思路是先确定基本心律为窦性心律，可见第3、5、7个心搏提前出现，QRS波群形态呈宽大畸形，偶联间期不等，异位搏动的最大公数为0.68 s，第9个心搏的QRS波群形态介于窦性与异位搏动之间，为室性融合波，考虑为室性并行心律。

3.2 多源性房性期前收缩伴有室内差异性传导 AECG特点是提前的异常QRS波群之前有相关的P′波，P′波形态与窦性P波有所不同，P′R间期＞0.12 s。由于室内差异性传导程度的不同，异常的QRS波群形态也不一致，从轻微的QRS波群变化到完全性右束支阻滞，中间还有一些过渡型。

3.3 束支阻滞呈现文氏现象 AECG特点是当束支阻滞呈现文氏现象时，心电图表现为一组QRS波群其时间逐次增加，由正常QRS波形、不完全性束支阻滞的图形演变成完全性束支阻滞的图形，之后，又重复上述的周期性改变。

图8 非阵发性室性心动过速伴不完全性干扰性房室脱节

图9 室性并行心律

3.4 间歇性预激综合征 AECG特点是当窦性心律合并间歇性预激综合征时，由于激动通过正常传导途径与附加束控制心室的范围不同，室性融合波的形态也不相同，这样就显得QRS波形呈多样化。但是，间歇性预激综合征应与舒张晚期室性期前收缩及室性融合波鉴别：间歇性预激综合征的特点是：PR间期缩短，QRS起始部增宽有δ波，PJ时间正常。而发生在前一心动周期的舒张晚期的室性期前收缩的心电图特点是：①室性期前收缩的联律间期较长，接近窦性周期；②宽大畸形的QRS波群之前可见窦性P波，但P-R间期较正常为短；③舒张晚期室性期前收缩可落于后一个窦性心搏的P波之上，或在窦性P波出现后立即出现室性期前收缩，称为R on P现象，易引起室性心动过速。

图10 患者男，35岁。劳力性心悸、气短2年。临床诊断：预激综合征。A、B图为不同时段记录，特点是QRS波群形态多变。A图.记录于患者午睡时，基本心律为窦性心律，心率72 次/min，所有心搏的PR间期缩短为0.08 s，QRS波群形态起始部有预激波，V1～V3导联主波向下，考虑为B型预激综合征。B图.记录于患者晚上休息时，分析时应注意：第1～7个心搏P-QRS-T波群形态、时限正常，为窦性心律，心率110 次/min，第8、10～14个QRS形态与A图增宽的图形相同，考虑为间歇性B型预激综合征。

图10 间歇性B型预激综合征

3.5 频率依赖性束支阻滞 AECG特点是异常QRS波群的出现与心率有关，呈现束支阻滞的图形多在心率增快时出现，偶尔，束支阻滞的图形在心率减慢时也出现，只在心率居中时室内传导正常。临界心率的概念是当心率增速到一定频率时，突然出现束支阻滞的图形（快频率依赖性束支阻滞），当心率减慢到一定频率时，突然消失。发生此种转变的最低限度心率称为临界心率。而慢频率依赖性束支阻滞与之相反。

图11 患者男，47岁。临床诊断：冠心病，急性上呼吸道感染。A、B图为不同时段记录，A图第1～3、5、6、9个心搏为窦性心律，PR间期0.14 s，QRS波群形态呈2种图形，当心率＞40 次/min时，QRS波群时间0.12 s，QRS波群形态在V1导联呈rsR′型，S波在多导联增宽伴切迹，有ST-T改变；当心率≤40 次/min时，QRS波群形态、时间正常，考虑为快频率依赖型完全性右束支阻滞；第4、7、8个心搏提前出现，其前有P′波，P′R间期0.15 s，QRS波群形态呈完全性右束支阻滞型，为房性期前收缩。B图记录于夜间患者睡眠时，所有心搏均为窦性心律，PR间期0.16 s，当心率＞44 次/min时，QRS波群形态呈完全性右束支阻滞型，当心率≤44 次/min时， QRS波群形态、时间正常，考虑为快频率依赖型完全性右束支阻滞。全程监测23 h 18 min，总心搏69782次，房性期前收缩286次（其中成对31阵次），短阵性房性心动过速8阵次。

图12 患者男，62岁。劳力性心悸、气促1年余。临床诊断：冠心病。本图特征是基本心律为窦性心律，PR间期固定0.16 s，QRS波群形态有两种，分析时注意：当心率≥55 次/min时，QRS波群时间0.12 s，QRS波群形态呈完全性左束支阻滞型，当心率＜55 次/min时，QRS波群形态、时间正常，有T波改变，考虑为快频率依赖性完全性左束支阻滞。

图13 患者女，59岁。临床诊断：病态窦房结综合征，高血压3级。本图特征是基本心律为窦性心律，PR间期固定0.20 s，RR间期不规整，分析时注意：第3个心搏与第4个心搏的PP间期长达2.16 s，恰为短PP间期的两倍，考虑为二度Ⅱ型窦房阻滞；同时可见QRS波群形态有两种，当心率＞55 次/min时，QRS波群形态、时间正常；当心率明显＜55 次/min时，即第4个心搏的PR间期固定为0.20 s，但QRS波群时间0.12 s，QRS波群形态呈完全性左束支阻滞型，考虑为慢频率依赖型完全性左束支阻滞。

图11 快频率依赖型完全性右束支阻滞

图12 快频率依赖性完全性左束支阻滞

图13 二度Ⅱ型窦房阻滞，慢频率依赖型完全性左束支阻滞

鉴别诊断：慢频率依赖性束支阻滞主要与舒张晚期室性期前收缩相鉴别，要点如下：舒张晚期室性期前收缩前有无关P波，PR＜0.12 s，多为0.08～0.10 s。QRS波群形态畸形明显，且不似完全性左束支阻滞也不似完全性右束支阻滞图形；而频率依赖性束支阻滞，QRS波群前多有相关窦性P波，且P-R间期固定，P-P间期有临界心律的特点，QRS波群形态有典型左束支或右束支阻滞的特点。

3.6 完全性房室阻滞QRS波群形态、时间不一致

AECG特点是在绝大多数的完全性房室阻滞，RR间期规律，QRS波群时间、形态一致。引起不一致的原因有以下几点：

3.6.1 起源改变 ①不同源逸搏（即两个或两个以上的节律点竞相控制心室）：当心室内存在两个或两个以上的节律点时，激动的起源可由一个节律点转移到另一个节律点，随着节律点的转移，QRS波群形态可发生明显的变化，有时，QRS波群的方向可全然相反，其间还可能出现室性融合波。②伴发室性期前收缩：在完全性房室阻滞时，室性期前收缩的基本特征如同出现于窦性心律时一样，期前收缩的QRS波群呈宽大畸形，与基本心律的波形有所。

图14 男79岁。心悸、气短伴头昏20 d。临床诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。本图的特点是所有P波与QRS波群无关，分析时应注意P波仍规律出现，PP间期基本规整，频率100 次/min，但PR间期不固定，QRS波群形态呈宽大畸形，多数RR间期慢而规整，频率46 次/min，考虑为三度房室阻滞，室性逸搏心律。第5个心搏提前出现，其前无相关P波，QRS波群形态呈宽大畸形，为室性期前收缩。全程监测23 h 6 min，总心搏68232次，多源性室性期前收缩（3631次），短阵多源性室性心动过速（7阵次），多源性室性逸搏心律。患者于检查后次日植入人工心脏起搏器（DDD型）。

3.6.2 传导改变室内正常传导、右束支下传、左束支下传、旁路下传均可产生不同形态的QRS波群。

3.6.3 不同程度的心室融合波分析时要特别注意①QRS波群形态及时间（一般比窦性心搏时间长但不超过0.06 s，比室性短）。②其前PR间期时间的长短（比窦性PR间期时间短但两者差值应＜0.06 s）。

3.7 QRS波形交替性变化的AECG特点

3.7.1 双向性心动过速心电图特点为QRS波群呈现两种不同的形态，通常其方向相反，交替出现。QRS波群时间正常，也可能超逾0.12 s。心室率一般为150～180 次/分。此型心动过速常见于严重的洋地黄中毒或严重的器质性心脏病。

3.7.2 交替性心动过速心电图特点为QRS波群电压大小不同，交替出现。多见于心包大量积液，也可见于不合并心包积液的室速或室上性心动过速。QRS波群仅出现电压交替，而无形态方面的变化。

总之，在分析一例复杂心律失常动态心电图时，首先应仔细分析和测量心电图的波形和数据，重点观察P波形态、PR间期以及QRS波群形态的前后变化，注意P波与QRS波群的关系，PP与RR间期是否规整等，再结合患者临床情况（病史、症状、相关检查及用药等），综合判断才能做出准确的诊断。