重症监护病房呼吸机相关性肺炎的菌群分布及治疗

孙卫和等

[摘要] 目的 对重症监护病房呼吸机相关性肺炎的菌群分布进行探讨，以制定有效的防治方案。方法 回顾分析该院监护病房在2011年1月—2014年12月接收治疗的100例呼吸机相关性肺炎患者，分析、检测患者呼吸机相关性肺炎的菌群，以掌握其分布规律，进行对症治疗，观察患者的治疗效果。结果 100例呼吸机相关性肺炎患者中共收集353份呼吸道分泌物标本，分离出病原菌273株，阳性率占77.3%，均不来自于同一患者，患者的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占72.5%，其次是革兰阳性球菌（13.9%）、真菌（13.6%）。革兰阴性杆菌以金黄色葡萄球菌为主，占31.6%。在临床治疗中，由于氨苄青霉素、哌拉西林、头孢曲松钠、氨苄西林、青霉素、头孢唑林、新青Ⅱ等药物的耐药性较高，因此需避免此类药物的使用，以提高患者的临床治疗效果。结论 重症监护病房呼吸机相关性肺炎的菌群受到多种因素的影响，因此需给予抗生素干预，且需避免滥用，以降低患者菌群的耐药性。

[关键词] 重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；菌群分布；治疗

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（c）-0101-03

[Abstract] Objective To discuss the distribution of bacteria of ventilator-associated pneumonia in ICU so as to develop effective treatment plan. Methods 100 patients with ventilator-associated pneumonia treated in the ICU of out hospital from January 2011 to Decemer 2014 were analyzed retrospectively. The distribution of bacteria of ventilator-associated pneumonia of them was analyzed and detected for symptomatic treatment. The treatment effects were observed. Results 353 specimens of respiratory tract of 100 patients with ventilator associated pneumonia were collected， from which 273 species of pathogenic bacteria， every of which were not from the same patient ，were isolated and the positive rate was 77.3%. Patients' pathogenic bacteria mainly was gram-negative bacilli， accounted for 72.5%， followed by gram-positive cocci （13.9%） and fungi （13.6%）. Gram negative bacilli was given priority to staphylococcus aureus， accounting for 31.6%. In the clinical treatment， due to the high drug resistance of ampicillin， piperacillin， ceftriaxone sodium， ampicillin， penicillin， cefazolin， new green Ⅱ， we should avoid the use of these drugs in order to improve the clinical therapeutic effect. Conclusion ICU ventilator associated pneumonia bacteria is affected by many factors， so the antibiotics should be given for intervention but not for absue to reduce the drug resistance of the bacteria in patients.

[Key words] Intensive care unit； Breathing machine correlation pneumonia； The bacterial flora distribution； Treatment

重症监护病房[1]主要是救治病情危重的患者，受到疾病、住院时间、抗菌药物等多种因素的影响，重症监护病房患者的免疫功能大幅度下降，大大增加患者医院感染的发生率，属于医院感染的高发区域。重症监护病房中普遍使用的治疗与抢救方法是机械通气，呼吸机相关性肺炎的临床诊断与治疗属于医院感染治疗的一个难题。呼吸机相关性肺炎[2]的治疗难度较高，导致重症病房死亡率高居不下，为了减少重症病房患者呼吸机相关性肺炎的发生率，降低患者的死亡率，为相关性肺炎患者的临床诊治提供可靠的数据支持，该研究收集该院监护病房2011年1月—2014年12月救治的100例呼吸机相关性肺炎患者，对其相关性肺炎菌群的分布进行检测，以制定有效的治疗方案，提高患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2011年1月—2014年12月期间该院监护病房中收治的100例呼吸机相关性肺炎患者，其中男患者62例，女患者38例，患者年龄跨度是22～88岁，平均是（52.1±3.2）岁，患者ICU病房住院时间平均是（13.2±2.4）d，机械通气时间均超过3 d。通过经口气管插管、气管切开、经鼻气管插管等方式使用呼吸机。100例患者的基础疾病如下：32例慢性阻塞性肺病，27例脑血管疾病，6例恶性肿瘤，13例脑外伤，14例感染性休克，8例其他疾病。100例患者均合并脏器衰竭或者是脏器功能不全，其中63例患者多脏器衰竭或者是多脏器功能不全，100例患者均留置尿管、胃管与深静脉置管。endprint

1.2 呼吸机相关性肺炎的诊断标准

（1）患者X线检查中存在浸润性阴影；（2）患者机械通气时间>48 h；（3）符合以下小项中的两项：①患者体温超过38.3℃或者是低于36℃；②患者气管内存在脓性分泌物；③患者在血常规检查中，白细胞检测结果低于5×109/L或者是超过10×109/L[3]。

1.3 呼吸机相关肺炎菌群的鉴定与药敏试验

所有患者均通过纤支镜或者是无菌吸痰管对位于患者人工气道中的下呼吸道分泌物进行吸取，并放置于密闭较好的灭菌容器中，送至细菌室进行常规检测。使用型号为Microscan Walkaway—40仪[4]进行检测，选择PC12或者是NC21复合板进行检测，根据国际临床实验室标准进行诊断，严格遵守卫生部抗菌药物细菌耐药性检测中心制定的操作标准执行，检验质控为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。医务人员连续2次培养良好的菌株就属于患者呼吸机相关性肺炎的致病菌[5]。

2 结果

2.1 呼吸机相关性肺炎菌群的分布

在该探究过程中，100例呼吸机相关性肺炎患者中共收集353份呼吸道分泌物标本，分离273株病原菌，阳性率是77.3%，皆不属于同一患者，患者的病原菌以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性球菌、真菌。革兰阴性杆菌以金黄色葡萄球菌为主，菌群分布如表1所示。

2.2 革兰阴性杆菌的耐药性

革兰阴性杆菌对于氨苄青霉素、哌拉西林、头孢曲松钠等药物的耐药性较高，尤其是对于药物中的IF含量耐药性高达100%，因此，重症监护病房呼吸机相关肺炎患者在临床治疗中，医务人员需根据患者实际情况与药物耐药性有选择性的使用药物，以保障患者的临床疗效，详细情况见表2。

2.3 革兰阳性球菌的耐药性

革兰阳性球菌对于氨苄西林、青霉素、头孢唑林、新青Ⅱ等药物的耐药性较高，耐药性高达100%，因而在临床治疗中，医务人员应尽量避免耐药性较高药物的使用，提高患者的临床疗效，缩短患者的住院时间，降低患者的经济负担，详细情况见表3。

3 讨论

呼吸机相关性肺炎属于医院感染性肺炎中较为典型与常见的一种疾病，主要是在呼吸机辅助患者呼吸过程中出现的一种并发症。呼吸机辅助通气患者中8%～28%的患者出现呼吸机相关性肺炎，死亡率是24%～50%[6]，有的地区高达76%。呼吸机相关性肺炎的病原菌受到感染途径、痰标本采集途径、地区以及抗菌药物等多种因素的影响而不同。该探究过程中，通过纤支镜或是无菌吸痰管收集痰标本，能够准确反映患者下呼吸道中的菌群分布情况，避免受到咽部细菌对其的污染，该院重症监护病房呼吸机相关性肺炎患者的353份呼吸道分泌物标本中，共分离出273株病原菌，检出率是77.3%，以革兰阴性杆菌（72.5%）为主，依次是革兰阳性球菌（13.9%）与真菌（13.8%）。革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌为主，占49%，其次是肺炎克雷白杆菌，占12.6%，嗜麦芽假单胞菌占10.1%，鲍氏不动杆菌占7.6%。38株革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌12株，占31.6%，表皮葡萄球菌11株，占28.9%，溶血葡萄球菌10株，占26.3%。37株真菌，占13.6%。证明重症监护病房中患者的医院感染菌种与其他区域患者的下呼吸道感染菌种存在明显差异。其中铜绿假单胞菌在健康群体中较为常见，属于医院感染中典型的致病病原菌，主要受到患者免疫功能下降[7-8]明显的影响，且具备很强的耐药性，尤其是头孢类（除头孢他啶之外）、青霉素类等抗生素的耐药率较高，使用泰能进行治疗的耐药率为40%，但是在喹诺酮类、哌拉西林、氨基甙类等药物的耐药性较低，因此医务人员可给予患者联合用药进行治疗，以提高患者的抗菌效果，有参考文献指出，联合用药能够降低细菌种类的耐药性，降低6～7倍[9]。

重症监护病房呼吸机相关性肺炎的发生率较高，且临床疗效差，导致患者大量死亡，主要原因如下：①患者自身因素：若是患者年龄较大、基础疾病病情较重、住院时间较长的话，会大大增加患者脏器衰竭[10]的风险。患者免疫功能下降，极易发生肺部感染，临床治疗效果较差，长时间使用抗生素进行治疗，会增加患者病原菌的耐药率，且重症监护病房中的患者多数存在意识障碍或是昏迷，误吸、返流的发生率大大上升；②介入治疗：构建人工气道，并留置尿管、鼻饲管，大部分患者留置深静脉导管与动脉，破坏患者呼吸道黏膜的完整性，减弱屏障功能，导致呼吸道黏膜干燥，潴留分泌物[11]。呼吸机本身就存在潜在性的感染源，留置管严重损坏患者的皮肤黏膜，大大增加患者感染的风险；③药物治疗：细菌学检查普遍存在于临床治疗后，患者的早期用药主要是医务人员根据自身临床经验用药，大大增加抗生素使用的不合理性，导致患者出现二重感染，增加病原菌的耐药性；④临床护理：医务人员的吸痰操作会对患者器官黏膜造成损伤，影响呼吸机管道的清洁程度，增加患者交叉感染[12]的发生率。该研究中，笔者在使用抗生素进行治疗过程中发现，不同的菌株使用抗生素种类的不同，其所对应的耐药率也就不同。在使用抗生素治疗革兰阳性球菌中，病原菌对于万古霉素的敏感性较高，为100%，其耐药率为0%，不能使用氨苄西林、新青Ⅱ、青霉素、哌拉西林等抗生素药物治疗；在革兰阴性杆菌的临床治疗中，亚胺培南、磺胺等药物的治疗效果较好，氨苄青霉素、头孢唑林等抗生素的临床治疗无效。首次用药的不合理性是合理用药的5倍，且重症监护病房患者使用大量的免疫抑制剂与激素进行治疗，导致患者肠道细菌的大量滋生，因此需给予患者抗生素，并保证使用的合理性。与周玉仙[13]等人的探究结果极为相似。

综上所述，重症监护病房患者多发呼吸机相关性肺炎，因此医务人员需定期进行药敏监测与细菌学检验，并依据当地的实际情况，选择有效的抗生素药物，严禁抗生素滥用情况的出现，最大限度的缩短患者机械通气的时间，以减轻对患者呼吸道黏膜的损伤，以降低重症监护病房呼吸机相关性肺炎的发生率。endprint

[参考文献]

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（收稿日期：2015-03-26）endprint