指固有神经背支营养血管皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床观察

王思夏， 战 杰， 石 强， 吴锦生， 孙 鹏

手外科

指固有神经背支营养血管皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床观察

王思夏， 战 杰， 石 强， 吴锦生， 孙 鹏

目的 探讨指固有神经背支营养血管皮瓣修复手指皮肤软组织缺损的临床效果。方法 以指固有神经背支的走行方向为轴线，设计并切取皮瓣，将皮瓣转移修复手指皮肤软组织缺损，皮瓣面积1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.7 cm，供区直接缝合或游离植皮覆盖创面。 结果 本组49例(63指)皮瓣均成活，其中4例(5指)皮瓣术后出现表皮下淤血或水泡，2例(2指)皮瓣远端边缘部分表浅坏死，经换药后愈合。45例(58指)皮瓣获得随访，随访3～18个月，皮瓣弹性、质地良好，外形饱满；4例(5指)皮瓣失访。皮瓣两点辨别觉为5～10 mm。 结论 应用指固有神经背支营养血管皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，可避免损伤主要神经血管，是一种简单、成活率高、疗效满意的手术方法，值得临床推广应用。

神经背支营养血管皮瓣； 软组织缺损； 皮神经； 外科皮瓣

手指皮肤缺损是手外伤中最常见的类型，在伴有深部组织外露的情况下,通常采用皮瓣来修复。皮神经营养血管皮瓣自提出以来，因其简单、可靠，成活率高而获得临床医师的认可及广泛应用[1-4]。自2010年8月以来，笔者应用含有指固有神经背支营养血管的筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损49例(63指)，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共49例(63指)。男性40例(50指)，女性9例(13指)；年龄8～65岁，平均30岁。手指背侧缺损28指，掌侧缺损22指，指端缺损13指。损伤指别:示指18指,中指21指,环指15指,小指9指。损伤原因：电锯伤28指，挤压伤18指，刀割伤10指，其他7指。

2 手术方法

2.1 皮瓣设计 以指固有神经背支的走行方向为轴线，旋转点最远可达远指间关节以远0.5 cm，根据缺损部位的形状及大小，在供区轴线上设计与创面形状相一致的皮瓣，皮瓣周边较创面扩大2.0～5.0 mm。指固有神经背支营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣面积为1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×3.7 cm。见图1。

图1 指固有神经背支营养血管皮瓣示意

Fig 1 Design of the dorsal branch nutrient vessel flap of digital proper nerve.

2.2 皮瓣切取 沿皮瓣设计的标计线，首先切开皮瓣近端皮肤及皮下组织，仔细解剖出指固有神经背支，将其切断；以指固有神经背支的走行为皮瓣纵轴，切开皮瓣两侧缘的皮肤，于腱膜浅层游离皮瓣至蒂部，术中注意保护指固有动脉及指固有神经主干；在受区创缘与旋转点之间做“S”形切口，于真皮下剥离皮肤，保留0.5～1.0 cm宽的包含皮神经的筋膜蒂，转移皮瓣覆盖手指创面。皮瓣供区创面直接缝合或取全厚皮片植皮；皮片供区创面直接缝合。

3 结果

本组患者共49例(63指)皮瓣全部成活，外形满意。4例(5指)皮瓣出现表皮下淤血、水泡，其中皮瓣远端部分表浅坏死2例(2指)，经换药后愈合。45例(58指)皮瓣获得随访，4例(5指)皮瓣失访。术后随访3～18个月，皮瓣外形及皮肤颜色、质地，与周围组织相似，两点辨别觉为5～10 mm，效果满意(图2，3)。

4 讨论

4.1 皮瓣的解剖学基础 1992年，JA Bertelli最早报道了皮神经营养血管岛状皮瓣的解剖学基础及临床应用，发现伴随皮神经走行的营养血管，对皮肤血供有重要作用。 Bertelli通过对上肢皮神经血供的显微解剖发现，神经旁血管多在皮神经周围纵向走行，将营养皮神经的穿支血管连接起来，形成丰富的神经旁血管网。营养血管的口径与神经的粗细成正比。同时神经旁血管网亦发出分支，与深筋膜、皮下组织及皮肤血管网相沟通。1998年，H Nakajima等对四肢浅静脉及皮神经的研究发现，浅静脉与皮神经一样，亦有自身的营养血管系统，皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网汇合，互相联系，发出分支营养邻近皮肤。浅静脉营养血管系统是皮瓣另一重要供血系统，且有助于静脉的回流，能使皮瓣的成活率大大提高。钟世镇等[5]指出，皮神经营养血管的血供来源呈多源性节段状分布，由深部动脉发出穿支，通过神经旁血管网与神经内血管网连接吻合，形成沿皮神经走行的皮神经血管丛，是该类皮瓣血供的解剖学基础，并将其命名为“皮神经营养血管皮瓣”。

图2 右手中指远节皮肤软组织缺损修复前后对比 a.术前 b.皮瓣设计 c.术后即刻 d.术后6个月 图3 左手环指远节皮肤软组织缺损修复前后对比 a.术前 b.皮瓣设计 c.术中 d.术后3个月

Fig 2 Comparison between preview and postview of distal soft tissue defects of right middle finger. a. preview. b. design of skin flap.c. postview at once. d. postview at 6 months. Fig 3 Comparison between preview and postview of distal soft tissue defects of left ring finger. a. preview. b. design of skin flap. c. intraoperative view. d. postview at 3 months.

4.2 术式优缺点 指固有神经背支营养血管皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，具有如下优点：⑴该皮瓣以指固有神经背支营养血管为供血动脉，不损伤指固有动脉及指固有神经，对手指血运及感觉无明显影响。⑵手术操作相对简单，不需要复杂的显微外科技术,基层医院可以广泛开展。⑶供区与受区的皮肤色泽、质地相近，术后外形满意度高，并具有一定的耐磨性，功能恢复良好。⑷手术可一次性完成，无须二次手术，缩短了患者的病程，减少了患者的痛苦，同时又降低了患者的治疗费用。该皮瓣无须长时间制动,不损伤骨、神经、血管、肌腱，拆线后即可早期进行患指的功能锻炼，有利于手指活动功能的恢复。⑸皮瓣可携带指固有神经背支，如有条件与受区神经吻合，可以更好地恢复感觉[6-8]。该皮瓣的缺点是皮瓣可切取面积较小，无法修复大面积皮肤软组织缺损；较宽的皮瓣供区多需植皮，否则创口无法闭合，即便勉强缝合也会形成手指局部过细，导致外形欠佳；术后皮瓣因回流障碍，易形成张力性水泡。本组中5例皮瓣出现张力性血泡，其原因：筋膜蒂过窄或过长，皮瓣静脉回流系统遭到破坏；筋膜蒂过宽，使蒂部组织较多受压，因局部压力过大而导致静脉回流受阻。

4.3 适应证 指固有动脉背侧支营养血管皮瓣适用于修复手指掌侧、指端及背侧的皮肤软组织缺损，尤其是对于指背的皮肤软组织缺损，因目前修复方法相对有限，所以该皮瓣尤为适用。4.4 注意事项 ⑴皮瓣蒂部应保留0.6～1.0 cm宽筋膜，筋膜不宜过宽，亦不可过窄。若筋膜蒂过窄，会使血管网破坏严重，从而使皮瓣血供得不到保障；而筋膜蒂过宽，则会导致蒂部容易受到压迫，影响血运。一般情况下，蒂部仅由含皮神经的筋膜形成，而表面不携带皮肤，可使术后蒂部平整且不显臃肿。如蒂部较宽，应于蒂部及其远端设计一个三角形辅助皮瓣，避免蒂部受到卡压，以保证皮瓣成活。皮瓣成活后3个月，对蒂部臃肿明显者可行二次整形手术。⑵该皮瓣血供来源是指固有动脉穿支，穿支位于指间关节远端及近端约5 mm。在筋膜蒂的解剖过程中，笔者保留了指固有动脉穿支，因此，皮瓣的血运得到了更可靠的保障，增加了皮瓣的成活率。⑶皮瓣缝合前，应松开止血带，并充分止血，缝合后留置引流条；术后第3天开始每日换药1次。上述措施可防止因皮下血肿而导致皮瓣张力过大，引起血运障碍。⑷创面与皮瓣供区之间做曲线切口，尤其在跨关节区域，以避免因术后瘢痕挛缩而影响手指的活动功能。⑸供区应用游离皮片移植修复创面，勿勉强拉拢缝合，防止造成手指局部过细而影响外形；由于缝合张力过大，也会影响手指远端及皮瓣的静脉回流，严重者会导致皮瓣坏死发生。⑹皮瓣旋转点最远可设置于远指间关节以远0.5 cm，如旋转点过远，皮瓣血运将无法保障[9-12]。如能在受区找到与皮瓣静脉相吻合的静脉，则有助于皮瓣的静脉回流，提高皮瓣的成活率[13-14]。

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Repair of finger skin and soft tissues defects with the dorsal branch nutrient vessel flap of digital proper nerve

WANGSi-xia,ZHANJie,SHIQiang,etal.

(Departmentof4thHandSurgery,theAffiliatedCentralHospitalofShenyangMedicalCollege,Shenyang110024,China)

Objective To investigate the clinical effect of the dorsal branch nutrient vessel flap of digital proper nerve on repairing finger skin and soft tissue defects. Methods The extending direction of digital proper nerve was as axis, the dorsal branch nutrient vessel flap was harvested and transferred to repair finger skin and soft tissue defects, the sizes of flap were ranged from 1.2 cm×1.5 cm to 2.0 cm×3.7 cm. The donor sites were sutured directly or covered with free skin grafting. Results All flaps of 49 cases (63 fingers) survived. 4 cases (5 fingers) had signs of vacuoles or congestion and 2 cases (2 fingers) occurred superficial necrosis of distal edge, which healed after dressing changes with good blood supply. Follow-up was performed on 45 cases (58 fingers) for 3 to 18 months, all were satisfied with good elasticity, texture and satisfactory appearances of the flaps. The sensation of differentiation between two points on the flaps covered 5 to 10 mm. Conclusion The flap pedicled with ramus dorsalis nutrient vessel of digital nervous proprii is a simple method to repair finger skin and soft tissue defects with these advantages, like high survival rate, satisfactory operation and no major vascular injures. It is worthy spreading in clinical.

Nervous dorsal branch nutrient vessel flap； Soft tissue defects； Surgical flaps

110024 辽宁 沈阳，沈阳医学院附属中心医院 手外四科

王思夏(1981-)，女，辽宁沈阳人，主治医师.

孙 鹏，110024，沈阳医学院附属中心医院 手外四科，电子信箱：imsp0213@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.008

R622

A

1673-7040(2015)01-0024-03

2014-11-10)