心率减速力对急性心肌梗死后猝死风险的预测价值

李杨，秦勤，寇璐，陈刚，路雅茹

心率减速力对急性心肌梗死后猝死风险的预测价值

李杨，秦勤△，寇璐，陈刚，路雅茹

目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死后早期无创性指标心率减速力（DC）对急性心肌梗死患者发生心脏性猝死（SCD）的预测价值。方法以417例急性ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象，入院后行24 h动态心电图检查，计算DC值，临床随访观察12个月，记录发生的SCD事件（SCD组），并与未发生SCD者（存活组）比较各观测指标。结果在心肌梗死后12个月内，20例（4.8%）患者发生SCD。与存活组患者相比，SCD组患者的左室射血分数（LVEF）和DC值明显降低［0.393±0.065 vs 0.528±0.042，（2.85±1.66）ms vs（5.49±1.71）ms，均P＜0.05］。多因素Cox回归分析显示，LVEF＜0.35［RR（95%CI）：2.167（1.384～4.661），P=0.013］和DC＜4.5 ms［RR（95%CI）：3.706（2.709～5.374），P=0.020］为发生SCD的危险因素。LVEF和DC降低预测SCD发生的敏感度分别为52.1%和76.4%，特异度分别为84.5%和86.1%。结论急性心肌梗死后DC值的降低能预测远期SCD的发生。

心肌梗死；猝死，心脏；左室射血分数；心率减速力

急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞血流中断导致的部分心肌的急性坏死，起病急骤，病死率高，AMI患者是发生心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的重要人群。采用多种检查方法和预测指标对心肌梗死后患者进行危险分层，早期识别可能发生SCD的高危患者，对提高心肌梗死后的远期生存率具有重要意义。本研究拟通过分析急性ST段抬高型心肌梗死后早期无创性指标心率减速力（deceleration capacity of rate，DC）与 SCD发生的关系，探讨其对AMI后猝死风险的预测价值。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2011年4月—2013年4月因急性ST段抬高型心肌梗死在我院心内科住院治疗的患者417例，其中男260例，女157例，年龄41～79岁。急性ST段抬高型心肌梗死的诊断参考中华医学会2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。排除标准：非窦性心律者（如出现心房颤动或心房扑动）；严重肝肾疾病、合并肿瘤等其他系统疾病者；非心源性死亡患者；因各种原因失访者。

1.2指标采集与方法入选患者的指标采集均在出院前完成。应用Philips IE33型彩色超声诊断仪在胸骨旁左心室长轴切面测定左室射血分数（LVEF）。LVEF降低的界值为0.35。采用世纪今科公司产MIC-12型12通道动态心电图仪进行24 h动态心电图检查，应用软件分析并通过人机对话剔除伪差干扰，计算DC值。参见文献［1］方法：将24 h动态心电图经500 Hz数字化自动处理系统筛选出减速周期，并将心率段数值固定为20个周期，入选比前一个心动周期延长者的减速点为中心点，进行不同心率段的有序排列并位相整序，之后分别计算对应周期的平均值，X（0）系所有中心点的RR间期的平均值，X（1）系中心点右侧紧邻的第1个心动周期的平均值，X（-1）系中心点左侧紧邻的第1个心动周期的平均值，X（-2）系中心点左侧相邻的第2个心动周期的平均值，按公式DC（ms）=［X（0）+X（1）-X（-1）-X（-2）］×1/4计算。DC值的参考标准：（1）＞4.5 ms为低危值，提示患者迷走神经的心率减速力强。（2）2.6～4.5 ms为中危值。（3）＜2.6 ms为高危值，提示患者迷走神经张力对心率的负性频率作用降低，对心脏的保护作用下降［2］。

1.3临床随访采用门诊随访和（或）电话随访。随访时间12个月，随访间隔3个月，主要记录随访期间出现的SCD事件，包括猝死、心力衰竭死亡、心肌梗死死亡等心源性死亡。根据临床随访结果将患者分为SCD组和存活组。

1.4统计学方法统计分析采用SPSS 11.0软件进行。正态分布的连续性变量以±s表示，2组间比较采用t检验。离散性变量以例（%）表示，应用卡方检验（χ2）或Fisher's确切概率法。应用Cox比例风险回归模型分析影响SCD发生的影响因素。采用乘积极限法（Kaplan-Meier法）比较AMI 后SCD发生率并绘制曲线。绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC），以评价LVEF、DC值预测SCD发生的效能。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1基线特征与随访结果在患者AMI后12个月内，20例患者（4.8%）发生SCD。2组性别、体质指数（BMI）、合并高血压、糖尿病比例、吸烟病例、梗死部位及阿司匹林、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）使用情况差异无统计学意义，SCD组患者年龄、CK峰值、CK-MB峰值、药物保守治疗的比例明显高于存活组，接受直接经皮冠状动脉介入（PCI）或择期PCI的比例、使用氯吡格雷的比例、LVEF和DC值均显著低于存活组（P＜0.05），见表1。

2.2多因素Cox比例风险回归分析SCD发生的影响因素以性别（男=1，女=2）、年龄、BMI、高血压（是=1，否=0）、糖尿病（是=1，否=0）、吸烟（是=1，否= 0）、梗死部位（前壁=1，广泛前壁=2，下壁=3，下壁+右室=4）、治疗方法（再血管化治疗=1，保守治疗= 0）、CK峰值、CK-MB峰值、LVEF降低（LVEF＜0.35，是=1，否=0）和DC值减低（DC＜4.5 ms，是=1，否=0）为自变量，以是否发生SCD（是=1，否=0）为因变量进行多因素Cox回归分析，结果显示LVEF降低和DC值降低是急性心肌梗死后发生SCD的危险因素，再血管化治疗（包括PCI和搭桥手术治疗）是SCD发生的保护因素，见表2。

Tab.1　Comparison of clinical data between SCD group and survival group表1SCD组与存活组临床资料比较

Tab.2　Multivariate Cox proportional hazard regression analysis for influencing factors of SCD表2　影响SCD发生的多因素Cox比例风险回归分析

2.3不同LVEF和DC值患者SCD发生率曲线采用Kaplan-Meier法进行生存分析发现，不同LVEF和DC值患者随访期SCD发生率差异有统计学意义（log-rankχ2分别为 8.695和 10.376，P＜0.05），见图1。

2.4DC预测SCD发生的效能通过绘制ROC曲线发现，LVEF降低预测SCD发生的AUC为0.757，敏感度为52.1%，特异度为84.5%。DC降低预测SCD发生的AUC为0.836，敏感度为76.4%，特异度为86.1%。

3　讨论

流行病学资料显示，约80%的心脏性猝死是由冠心病引起的，尤其以心肌梗死后致命性心律失常所导致的SCD最为多见［3］。研究显示心肌梗死后患者往往存在不同程度的自主神经功能紊乱，包括交感神经的兴奋性增高和迷走神经调节作用的下降，自主神经对心脏双向调节功能的紊乱与恶性心律失常及SCD的发生密切相关。近年来提出应用心率变异性、窦性心率震荡等自主神经功能检测指标对SCD进行危险分层，但由于其对猝死的预测缺乏较高的稳定性和特异性，因此在临床上应用受限［4］。

Fig.1　Kaplan-Meier curves of SCD rates in different LVEF and DC values图1　不同LVEF和DC值SCD发生率的Kaplan-Meier曲线

心率减速力是由德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授于2006年提出的能单独定量测定体内迷走神经功能的指标。动态心电图记录的心电信息中，相邻两个心动周期，若后一周期较前一周期延长，则认为发生了心率减速，即迷走神经对心率起到了负性调节的作用。DC值的检测就是通过位相整序信号平均技术对这些调节痕迹进行提取与测量，从而用于迷走神经功能的分析。当迷走神经兴奋性增强时，心率减慢，DC值增加。

Bauer等［2］首先报道了心率减速力在临床的应用结果，心肌梗死后随访期间生存者的DC均值为5.3～5.9 ms，随访期死亡患者的DC均值在2.8～3.4 ms。该研究同时对比了DC与LVEF和心率变异性指标24 h正常心动周期的标准差（standard diviation of NN intervals，SDNN）对猝死的预警能力，结果显示DC的预警能力优于LVEF和常规的心率变异性检测。最新研究结果同样显示，DC值与急性冠脉综合征患者发生心血管死亡密切相关［5］，对于急性心肌梗死后患者，DC值降低对心脏性死亡的预测准确度高且独立［6］。国内的一些研究亦发现，急性心肌梗死患者的DC值明显低于非急性心肌梗死患者［7］，急性心肌梗死后发生心脏性猝死患者的DC值明显低于存活者［8］，DC值的降低是急性心肌梗死患者发生主要心血管不良事件（MACE）的危险因素［9-10］。

本研究发现急性ST段抬高型心肌梗死后发生SCD的患者DC值明显降低，DC降低为SCD发生的危险因素，其可作为心肌梗死后猝死高危人群筛选的指标，特异度和敏感度均较高，与上述国内外的研究结果一致。心率减速力作为定量检测迷走神经张力的一项新技术，其检查简单方便，作为猝死危险分层的预警指标有较强的临床应用价值，但目前仍需进一步大样本的心率减速力值检测的临床研究以确定不同人群的正常参考值范围。

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（2014-10-10收稿2014-11-17修回）

（本文编辑李国琪）

The predictive value of deceleration capacity of heart rate for sudden cardiac death after acute myocardial infarction

LI Yang，QIN Qin△，KOU Lu，CHEN Gang，LU Yaru
Department of Cardiology，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China
△Corresponding AuthorE-mail:qinqin6351@163.com

ObjectiveTo investigate the predictive value of the non-invasive indicator deceleration capacity of heart rate（DC）in the sudden cardiac death（SCD）after acute myocardial infarction.MethodsA total of 417 myocardial infarction patients with ST-segment elevation in sinus rhythm were enrolled in this study.DC was assessed from data of 24-hourECG Holter.Regular follow-ups were carried out within 12 months.The SCD events were recorded and compared with patients without SCD.ResultsDuring 12 months of follow-up，20 patients were died due to SCD（4.8%）.Compared with survival group，patients showed significantly lower left ventricular ejection fraction（LVEF，0.393±0.065 vs 0.528±0.042，P＜0.05）and DC［（2.85±1.66）ms vs（5.49±1.71）ms，P＜0.05］in SCD group.Multivariate Cox proportional hazard regression analysis showed that lower LVEF（＜0.35）［RR:2.167（1.384-4.661），P=0.013］and DC（DC＜4.5 ms）［RR:3.706（2.709-5.374），P=0.020］were risk factors for the occurrence of SCD.The prediction sensitivity by the decreased LVEF and DC was 52.1%and 76.4%respectively，and the specificity was 84.5%and 86.1%respectively.ConclusionThe decreased value of DC after acute myocardial infarction can predict the SCD events.

myocardial infarction；death，sudden，cardiac；left ventricular ejection fraction；deceleration capacity of rate

R541.1

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.03.018

天津市科技支撑计划项目（10ZCKFSF00800）

天津市胸科医院心内科（邮编300222）

李杨（1980），女，主治医师，博士，主要从事冠心病的基础与临床研究

△E-mail:qinqin6351@163.com