结肠造瘘术后狭窄伴结肠梗阻的原因分析

赵保成杜洪涛邵国庆郭永团徐元顺田庆忠李德春

·经验交流·

结肠造瘘术后狭窄伴结肠梗阻的原因分析

赵保成1杜洪涛1邵国庆1郭永团1徐元顺1田庆忠2李德春1

目的 探讨结肠造瘘术后伴结肠梗阻的原因及预防措施。方法 回顾性分析27例结肠造瘘术后狭窄伴结肠梗阻的患者的临床病史及经造瘘口造影的影像资料，分析结肠造瘘术后伴结肠梗阻的发生原因。结果 27例患者中，瘘口出口狭窄16例，瘘口内腔狭窄11例，其中术后瘘口感染21例、瘘口出血4例、瘘口回缩1例、瘘口脱垂1例。结论 结肠造瘘术后狭窄伴结肠梗阻主要由于术后出现局部并发症造成，术后应及时观察，预防是关键。

结肠； 肠梗阻； 缩窄，病理性

由于结肠壁薄，愈合能力较差，容易发生各种术后并发症，术后吻合口瘘是结直肠手术严重的并发症，可能导致患者再次手术甚至死亡。预防性肠造口是治疗结肠梗阻被认为最为有效的手段，有利于降低术后吻合口瘘发生的风险［1-3］。造口狭窄造成结肠梗阻为临床常见的并发症，往往需要原位切除，重新再造。我们通过对27例结肠造瘘术后伴结肠梗阻的原因分析，以期为临床实践提供借鉴。

资料与方法

一、一般资料

本组27例，男15例，女12例。年龄最小37岁，最大66岁，平均（45.7±1.6）岁。造瘘术后开始并发结肠梗阻时间最短22天，最长67天，平均（29±3）天。27例中直肠癌16例，乙状结肠癌7例，急性结肠梗阻4例。

二、造瘘部位及方式

乙状结肠造瘘13例，横结肠造瘘14例。单腔造瘘25例（92.3%）；双腔造瘘2例（7.0%）。造瘘术后收集整理造瘘口周围病理反应及处理情况。

三、经造瘘口造影操作步骤

首先用注射器经造瘘口直接注入碘海醇对比剂，观察造瘘口狭窄程度及沿瘘口向内肠腔狭窄长度（图1）。若对比剂无法进入狭窄口，选用导丝（为泥鳅导丝，其中软导丝直径0.89 mm、长度2.6 m）及导管（选用美国COOK公司生产的多功能导管，直径5F，内径可通过0.96 mm导丝，端孔，长度100 cm）。在胃肠造影剂X线监视下，将导丝、导管放入瘘口处，不断旋转导管远端同时插抽导丝，使用软导丝钻挤、顶扩、探查狭窄口，使之通过狭窄段（图2），然后跟进导管，插入导丝，不断前行，导管完全通过狭窄段10 cm以上，拔出软导丝，经导管注入对比剂，确定导管位于结肠内（图3），一边回拉导管一边经导管注入对比剂，直至导管抽出瘘口。观察瘘口狭窄程度及狭窄长度（图4）。

图1　造瘘口注入碘海醇对比剂；图2 X线监视下，置入导丝；图3 X线监视下，置入导管；图4 回收导管

结 果

结肠造瘘术后狭窄主要相关病史主要为瘘口感染21例、瘘口出血4例、瘘口回缩1例、瘘口脱垂1例；结肠造瘘术前均有结肠梗阻征象；瘘口造影X线征象：直接经瘘口造影成功7例，运用导丝导管联合造影成功20例，单纯造瘘口狭窄16例，瘘口内见结肠狭窄11例。

讨 论

肠造瘘术后严重的并发症有造口脱垂、出血和狭窄［1］。造瘘口狭窄的一般处理方法是原位切除，重新再造。但这种处理方法不但创伤大，而且容易引起再狭窄或造瘘口旁疝［4］。因此术前造瘘口造影观察狭窄程度及部位至关重要，同时详细的询问手术前及术后病史对狭窄可能的病因诊断提出建议，为临床治疗方案的选择提供依据。

本组27例患者中，术后瘘口感染21例（77.8%）瘘口出血4例（14.8%）、瘘口回缩1例（3.7%）、瘘口脱垂1例（3.7%）。由于手术方式日趋规范化，充分术前准备及抗生素应用，造瘘口周围感染的发病率大大下降，本组术后瘘口感染占77.8%，可见瘘口感染目前仍居狭窄病因之首。因此对于结肠造瘘的患者，应注意：（1）术前应加强营养［5］，增加身体抵抗力；（2）术中彻底止血，造口缝合时造口肠段全层与皮肤采用缝合一期缝合技术，能有效降低造口狭窄的发生率；同时应以非吸收性缝线缝闭造口旁间隙，缝合固定结肠系膜与腹膜的侧、后缘，预防肠管发生脱垂，造口肠段不宜过长，腹壁造口孔直径不宜过大；使肠管与腹壁之间的切口腔隙消除；（3）术后细心观察造瘘口周围感染情况，及时清除黏膜下及皮下的小脓肿或积液，制造环境利于分离面愈合，并有效地预防造口处的皮肤与黏膜连接处分离。

27例患者中，为明确狭窄部位及程度，进行了瘘口造影检查。其中直接经瘘口造影成功7例，运用导丝导管联合造影成功20例。单纯造瘘口狭窄16例，瘘口内见结肠狭窄11例。由此可见，依靠传统的经瘘口直接造影全面评价造口狭窄情况成功率低（25.9%）。为了提高瘘口造影的成果率，对瘘口造影技术要点总结如下：1.仔细探寻瘘口，由于瘘口狭窄，周围组织结构不清，嘱患者腹式呼吸鼓肚，观察有无气体或稀水样粪便流出；2.透视下单弯导管在瘘口周围不断旋转并利用泥鳅导丝探寻瘘口，透视监视下若发现导丝陷入肉体约10 mm，立刻推送单弯导管并经单弯导管造影，已确认单弯导管前端位于肠腔内，防止穿出肠腔之外；3.观察瘘口内肠腔走形，将单弯导管送入扩张的结肠内，经单弯导管快速注入对比剂，利用瞬间大压力将对比剂经狭窄的结肠段压入扩张的结肠内，然后在导丝及单弯导管的相互配合下，将单弯导管放入扩张的结肠内；4.判断瘘口内肠腔狭窄程度与长度，将单弯导管从扩张的结肠内一边注入对比剂一边外拉，直至单弯导管拉出体外，评估狭窄状况。

总之，对狭窄发生的原因的分析，狭窄程度的放射学详细的评估，为结肠造瘘口术后狭窄下一步临床治疗提供放射学的依据，值得临床推广应用。

［ 1 ］ 孙轶， 杨红杰， 卢永刚， 等. 结肠襻式和回肠襻式造口并发症发生风险的Meta分析. 中华消化外科杂志， 2011， 10（6）： 439-443.

［ 2 ］ Ulrich AB， Seiler C， Rahbari N， et al. Diverting stoma after low anterior resection： more arguments in favor. Dis Colon Rectum，2009， 52（3）： 412-418.

［ 3 ］ 陆海南.结肠造瘘术常见并发症原因分析及防治.中国基层医药，2011， 18（19）： 2674-2675.

［ 4 ］ 高炳豪， 赵景， 平张懿， 等. 放射状切开治疗结肠造瘘口狭窄14例体会.中国医师进修杂志，2009， 32（2）： 64.

［ 5 ］ 程玉慧， 任波. 结肠癌术后早期肠内营养的应用价值. 中国基层医药， 2010， 17（21）： 2949-2951.

（本文编辑：杨明）

赵保成， 杜洪涛， 邵国庆， 等. 结肠造瘘术后狭窄伴结肠梗阻的原因分析［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）：661-663.

Causes analysis of stenosis and intestinal obstruction after colostomy operation

Zhao Baocheng1， Du Hongtao1， Shao Guoqing1， Guo Yongtuan1， Xu Yuanshun1， Tian Qingzhong2， Li Dechun1.1Department of radiology，2Department of surgery oncology， Xuzhou Affliated Hospital， Southeast University， Xuzhou 221009， China
Corresponding author： Li Dechun， Email： lidechun7878@sina.com

Objective To explore the causes of intestinal obstruction and preventive measures after colostomy operation. Methods To retrospective analysis of 27 patient's clinical history and the fistula angiography image data， who had postoperative stenosis and intestinal obstruction， and to analysis the causes of postoperative stenosis and intestinal obstruction. Results Of the 27 patients， 16 cases with narrow fistula exports， 11 cases with fistula lumen stenosis； Among them， 21 cases with postoperative fistula infection， 4 cases with hemorrhage， 1 case with fistula retraction， 1 case with prolapse. Conclusions Stenosis and intestinal obstruction after colostomy is mainly caused by postoperative local complications， timely observation and prevention is the key.

Colon； Intestinal obstruction； Constriction， pathologic

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.20

江苏省徐州市科技局课题资金资助项目（XZZD1353）

221009，1东南大学附属徐州医院放射科；2东南大学附属徐州医院肿瘤外科

李德春，Email：lidechun7878@sina.com

（2015-11-12）