组合式骶神经电刺激治疗盆底痉挛综合症

柳凯伦王志民张振孔凡娟王双垚

·论著·

组合式骶神经电刺激治疗盆底痉挛综合症

柳凯伦1王志民2张振2孔凡娟3王双垚3

目的 评价组合式骶神经电刺激治疗盆底痉挛综合症（spastic pelvic foor syndrome，SPFS）的临床疗效从而找到最好的组合方式。方法 选取接受组合式骶神经电刺激的100例SPFS患者，随机分成以下组：（1）S3电刺激组（2）非S3电刺激组（3）双侧S3电刺激组（4）S3、S4电刺激组（5）S1、S3电刺激组。分别比较得出效果最好的组合方式。结果 各电刺激组的临床疗效：S3、S4电刺激组＞双侧S3电刺激组＞S1、S3电刺激组＞S3电刺激组＞非S3电刺激组。结论 疗效最好的电刺激组合方式为S3、S4电刺激组。

电刺激疗法； 治疗结果； 盆底痉挛综合症

盆底痉挛综合征（spastic pelvic foor syndrome，SPFS）是指用力排便（力排，下同）时，盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病，其主要症状是排便不规则，便次少，排便困难、不适和疼痛［1-6］。目前使用骶神经电刺激治疗SPFS、便秘、失禁的报道较多［7-11］，但是使用组合式骶神经电刺激治疗SPFS的报道罕见，因此，我们做了以下实验探索治疗SPFS疗效较好的骶神经电刺激组合方式。

资料和方法

一、一般资料

参照《便秘诊治暂行标准》，选取100例SPFS患者，男32例，女68例，年龄34～75岁，中位年龄49岁；症状均持续半年至17年，平均（1.5±2.6） 年。临床表现为排便困难、不适和疼痛等。直肠指诊：肛门紧，肛门直肠环后侧有触痛。排粪造影：力排时肛直角 （anorectal angle，ARA）＜90度。且静坐、力排、提肛时ARA角度变化不大甚至不变。治疗前患者均签署知情同意书。

二、骶神经电刺激方法

采用德国宝雅（Pajunk）公司生产的MuhiStim Sensor神经电刺激器。（1）体位：患者取俯卧位，在腹部垫枕，使躯干与下肢呈30度，暴露骶尾部及肛门。（2）骶神经定位并标记位置：选择探头模式电笔（图1），约在骶骨上缘和尾骨连线的中点向左右各旁开一横指，即骶3（S3）神经孔。当电笔在体表探测到相应的神经后，在皮肤上做记号，然后以同样的方式寻找并标记其他的骶神经孔。（3）电刺激骶神经的方法：对骶尾部进行消毒、铺巾，按PEG/针键，将刺激器直接切换到针尖模式。当屏幕出现“人形”图标闪烁并听到声音时，表示已进入刺激针的实际操作状态（图2）。局部麻醉下在做好记号的穿刺点进针（图3），将神经刺激阻滞针与体表呈60度，经皮穿刺进入S3神经孔后再进针1～3 cm。观察电刺激反应。找到相应的目标神经反射的肌肉跳动。确认为S3神经孔并存在有效电刺激后，在此范围内能找到呈现典型反射的适合深度，然后以同样的方法找到并电刺激S1、S2、S4神经。SNS治疗7次为1个疗程，每日1次。骶神经电刺激的频率、电流、脉冲宽度分别为2 Hz、3 mA、0.1 ms。（4）组合式骶神经电刺激的分组：100例SPFS患者共分成5组：1）S3电刺激组，2）非S3电刺激组，3）双侧S3电刺激组，4）S3、S4电刺激组，5）S1、S3电刺激组。每个电刺激组随机分配20例SPFS患者，又同一骶神经电刺激师在双盲条件下进行电刺激操作，使操作过程中产生的误差降到最低。

三、电刺激过程中注意事项

（一）组合式骶神经电刺激前

1. 体位：帮助患者取俯卧位于治疗床上，在腹部下放置枕垫，使患者的躯干与下肢呈30度，将患者的裤子褪于膝下，暴露骶尾部及肛门。2. 心理疏导：组合式骶神经电刺激要注重和患者之间的良好沟通。组合式骶神经电刺激治疗前操作医师应对患者做好沟通，给患者讲解相关的知识和原理，并用人体模型详细讲解，便于患者及家属理解治疗原理，使患者消除对组合式骶神经电刺激的紧张情绪，从而乐于接受骶神经电刺激。治疗前多与患者沟通，通过交谈了解患者的心理状态和情绪，分析患者便秘是心理原因导致的还是生理原因导致的。

（二）组合式骶神经电刺激过程中

1. 刺激部位的处理：严格的消毒，从而避免局部感染。骶神经电刺激针每次更换，严格保证无菌。2. 不适感的处理：调节到合适的刺激频率、电流和脉冲宽度，使患者没有不适感同时达到较好的治疗效果。观测肛门括约肌收缩，以患者感到小腹酸胀感为宜。如患者在治疗过程中出现疼痛难忍，应立即减小刺激频率或刺激强度；如果患者疼痛没有缓解，应马上停止电刺激操作以免产生不良的后果。3. 解除患者的恐惧情绪：因组合式骶神经电刺激的电刺激针较粗，所以应告知患者刺激的过程，缓解患者的紧张焦虑情绪，使患者配合治疗。

（三）组合式骶神经电刺激后

图1　探测骶神经；图2 骶神经电刺激器；图3 经皮电刺激骶神经

1. 饮食：应指导患者摄入充足的水分，每天至少2000 mL，合理膳食，多吃高纤维食物，忌烟酒和辛、辣刺激性食物。2. 记录每天大便次数和大便量：每天为患者记录排便情况，包括排便次数、时间、便质、便意、费力程度、不尽感、等待时间、便量、服药情况、开塞露使用情况、有无肛门坠胀感、有无肛周痛痒、腹痛、腹胀、小便次数、睡眠和饮食情况，对患者进行治疗效果的评估，为临床医生的诊断和治疗提供依据。3.预防性治疗便秘：对于严重便秘的患者，应给予缓泻药物或手法协助排便，甚至给予灌肠等措施帮助患者排便。定时排便。蹲厕时间不宜超过10 min。4.功能锻炼：指导患者进行盆底肌及肛门括约肌的功能训练和排便训练，教会患者正确的排便动作，合理使用腹压。嘱患者每天坚持训练，从行为上纠正错误的排便动作，养成良好的排便习惯。5.其他：向患者介绍其他SPFS患者的康复经验，鼓励SPFS患者间的相互交流，为患者树立康复信心。对工作、生活节奏过分紧张的患者，要嘱其切实注意劳逸结合、动静结合。对精神过度紧张、忧虑、失眠的老年患者，必要时服用少量镇静药物，使睡眠改善、精神放松。

结 果

经过2个疗程（14天）的骶神经电刺激治疗以后，100例SPFS患者排便困难、不适和疼痛等临床症状均有所改善。

一、组合式骶神经电刺激的疗效

与治疗前相比，S3/S4电刺激组、双侧S3电刺激组、S1/S3电刺激组、S3电刺激组、非S3电刺激组的疼痛视觉模拟评分、大便次数、排便困难程度评分、排便时间等临床疗效评价指标均优于治疗前。各个组骶神经电刺激组的疗效见表1。

二、各组组合式骶神经电刺激的疗效比较

由表1的数据发现骶神经电刺激组均有较好的临床疗效。S3、S4电刺激组、双侧S3电刺激组、S1、S3电刺激组、S3电刺激组、非S3电刺激组，治疗前后指标差值绝对值之和分别为25、24.9、23.8、23.5、4.4，进一步结合各组组合式骶神经电刺激患者临床表现及症状改善的程度证明各组疗效间存在差异，各组之间疗效为：S3、S4电刺激组＞双侧S3电刺激组＞S1、S3电刺激组＞ S3电刺激组＞非S3电刺激组。

讨 论

盆底痉挛综合症影响患者的生存质量，因为病因不明，药物治疗效果不理想。为探讨治疗SPFS的有效方法，本项目拟通过MR确定骶神经根、骶神经走行及骶神经交叉的位置，采用组合式骶神经电刺激，以降低肛门、直肠、盆底的压力，从而有效治疗SPFS，提高SPFS患者的生存质量。该病女性多见，男女之比约为1：2，临床表现为排便困难，排便2～3日1次，便时会阴部胀满疼痛，有便意及“肛门张不开”感，可有腹胀、便血和长期便秘，用力排便时，腹内压增高，使会阴下降，导致盆底肌张力逐渐减弱，会阴部神经可能同时受到损害，也可发生其他继发性变化（如肠疝、内脏下垂等）。

组合式骶神经电刺激是指将一种短脉冲刺激电流施加于特定的骶神经，以此剥夺神经细胞本身的电生理特性，人为激活兴奋性或抑制性神经通路，干扰异常的骶神经反射弧，进而影响与调节膀胱、尿道括约肌及盆底等骶神经支配的效应器官的行为，起到“神经调节”的作用。

表1　组合式骶神经电刺激治疗前后疗效比较表

骶神经电刺激可以降低肛门、直肠、盆底的压力，刺激运动神经增强括约肌收缩和促进外括约肌转为耐疲劳型肌肉，刺激感觉神经提高对疼痛的耐受，这其中的机制尚不明了，可能是因为刺激S3或S4神经可以导致盆底及括约肌力量增强，纠正盆底及直肠的不恰当松弛，进而阻止或减少肛门括约肌不稳定收缩。S2～S4 神经根主要分布和支配盆底、直肠、尿道、膀胱，因此骶神经经电刺激通过抑制或兴奋S2～S4，使肛门及直肠恢复正常的贮粪和排便功能。另外骶神经根部可能存在大量的抑制和兴奋盆底肌关联的物质，经SNS加强了盆底和括约肌收缩，降低了盆底和直肠的“不适当反射”和“不稳定性”。

通过以上数据发现，组合式骶神经电刺激的效果优于单纯的骶神经电刺激，同时有效的心理疏导也能够帮助患者缓解紧张焦虑的情绪，使患者更好的配合电刺激的治疗，从而取得较好的临床效果。治疗前患者都有紧张焦虑的情绪，这种情绪对患者的治疗和预后都有不良的影响，因此有效的组合式骶神经电刺激前后的心理疏导会显著提高骶神经电刺激的临床疗效。

［ 1 ］ Kuijpers HC， Bleijenberg G. The spastic pelvic foor syndrome. A catlffm of constipation. Dis Colon Rectum， 1985， 28（9）： 669-672.

［ 2 ］ Kuijpers HC， Bleijenherg G， de Morree H. The spastic pelvic foor syndrome. Large bowel outlet obstruction caused by pelvic floor dysfunction： a radiological study. Int J Colorectal Dis， 1986， 1（1）：44-48.

［ 3 ］ Carbognani P， Spaggiai L， Soliani P， et a1. The spastic pelvic foor syndrome： its diagnosis and treatment. Arm Ital Chir， 1992， 63（1）：69-73.

［ 4 ］ Bielefeldt K， Zamboglou N， Bender H. The spastic pelvic floor syndrome. Rofo， 1990， 152（I）： 105-106.

［ 5 ］ Bleijenborg G， Kuijpem HC. Treatment of the spastic pelvic foor syndrome with biofeedback. Dis Colon Rectum， 1987， 30（2）：108-111.

［ 6 ］ Camilleri M， Bharucha AE. Behavioural and new pharmacological treatments for constipation： getting the balance right. Gut， 2010，59（9）： 1288-1296.

［ 7 ］ 王志民， 辛学知， 段明明， 等. SNS治疗盆底痉挛综合征.中华胃肠外科杂志， 2012， 27（12）： 900-902.

［ 8 ］ Matzel KE， Stadelmaier U， Hohenfeliner M， et al. Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of faecal incontinence.Lancet， 1995， 346： 1124-1127.

［ 9 ］ Roberto Paolo Iachetta， Alessandra Cola， Roberto Dino Villani. Incontinence-the experience of a pelvic floor center： short term results. J Interv Gastroenterol， 2012， 2（4）： 189-192.

［ 10 ］ Yasuko Maeda， Lilli Lundby， Steen Buntzen， et al. Sacral Nerve Stimulation for Constipation： Suboptimal Outcome and Adverse Events. Dis Colon Rectum， 2010， 53（7）； 995-999.

［ 11 ］ 中华医学会外科学分会肛肠外科学组. 便秘诊治暂行标准. 中华医学杂志， 2000， 80： 491-492.

（本文编辑：杨明）

柳凯伦， 王志民， 张振， 等. 组合式骶神经电刺激治疗盆底痉挛综合症［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）：623-626.

Combined sacral nerve stimulation for the treatment of spastic pelvic floor syndrome

Liu Kailun1，Wang Zhimin2， Zhang zhen2， Kong Fanjuan3， Wang Shuangyao3.1WeiFang Medical University 261053， China.2Department of anorectal surgery， Shandong Provincial Qianfoshan Hospital， Shandong University， Jinan 250014， China.3Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250014， China.
Corresponding author： Wang Zhimin， Email： jnwzm@126.com

Objective To evaluate the clinical curative effect of the combined sacral nerve stimulation for the treatment of spastic pelvic foor syndrome （SPFS） in order to find the best combination. Methods 100 cases of SPFS patients received combined sacral nerve stimulation were randomly divided into the following groups， （1） S3 electrical stimulation group （2） Non-S3 electrical stimulation group （3） Bilateral electric stimulation group （4） S3， S4 electrical stimulation group （5） S1， S3 electrical stimulation group. To Compare results of above groups and select best group. Results Clinical results of each stimulation group： S3， S4 electrical stimulation group＞bilateral S3 stimulation group＞S1， S3 electrical stimulation group＞S3 electrical stimulation group＞non S3 electrical stimulation group. Conclusion The best combination of the effect of electrical stimulation is S3， S4 electrical stimulation group.

Electric Stimulation Therapy； Treatment Outcome； Spastic pelvic foor syndrome

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.11

山东省科技发展计划（2011YD18090）

261053 潍坊，1潍坊医学院；250014 济南，2山东大学附属千佛山医院肛肠外科；250014 济南，3山东中医药大学

王志民，Email：jnwzm@126.com

（2014-11-25）