左半结肠癌腹腔镜和开腹根治术临床对照研究

封益飞 李娟 张冬生 费强 王勇 傅赞 孙跃明

·论著 ·

左半结肠癌腹腔镜和开腹根治术临床对照研究

封益飞 李娟 张冬生 费强 王勇 傅赞 孙跃明

目的 评价腹腔镜辅助下左半结肠癌根治术与同期开腹手术在短期疗效方面的差异。方法 回顾性分析江苏省人民医院结直肠外科2013年1月至2014年12月实施的72例左半结肠癌根治术的临床资料，其中腹腔镜组（Laparoscopic， LAP）38例，开腹组（open suryery， OS）34例，对两组患者术中、术后结果进行比较。结果 两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组术中平均出血量（88.16±65.18）ml明显少于开腹组（132.35±82.46）ml（P＜0.05）；腹腔镜组淋巴结清扫数量（16.16±2.14）枚，较开腹组多（14.50±2.43）枚（P＜0.01）；与开腹组相比较，腹腔镜组病例术后进食时间、下床时间和平均住院天数均明显缩短（P＜0.05）。两组术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 腹腔镜辅助下左半结肠切除术技术上安全可行，与传统开腹手术相比具有出血少、术后恢复快、住院时间短等优点。

结直肠肿瘤； 腹腔镜； 外科手术

降结肠癌的发病率约占所有结肠癌的5%～6%［1］，属结肠癌中发病率较低的部位；而且降结肠癌易并发肠梗阻而需行急诊手术［2］，因此，择期左半结肠癌根治手术病例较右半结肠、乙状结肠或直肠癌手术相对少。另外，从技术角度而言，左半结肠癌根治术在脾曲游离和淋巴清扫等操作上难度较大，因此，目前针对腹腔镜辅助左半结肠癌根治术的临床研究的报道较少。本文对我院实施的部分腹腔镜下左半结肠癌根治术病例与同期开腹手术病例进行回顾性分析，探讨和评价两者在左半结肠癌根治术短期疗效方面的差异。

资料与方法

一、临床资料

收集2013年1月至2014年12月在江苏省人民医院结直肠外科实施择期手术治疗的72例左半结肠原发恶性肿瘤患者的病历资料，其中腹腔镜组纳入38例，男27例，女性11例，平均年龄59.50±15.22岁，开腹组纳入34例，男性23例，女性11例，平均年龄58.41±13.10岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者入院前均有不同程度的排便习惯性状改变及腹痛或腹部包块等症状。术前均经电子结肠镜、钡灌肠、CT 或MRI检查确诊及定位。

二、手术方法

所有手术均采用气管内插管的静吸复合麻醉，由一组相对固定的医师完成。腹腔镜组患者在腹腔镜下行手术治疗，患者全身麻醉后保持头低脚高位置，气腹压控制在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以内，取脐与剑突连线中点附近小切口置入10 mm Trocar，电视监视下于右下腹及右上腹分别置入12 mm 和5 mm Trocar，左上腹及左下腹置入另外两个5 mm Trocar，分别送入超声刀及无创抓钳。入腹后常规探查腹腔，明确肿瘤位置，观察肿瘤是否有转移，按解剖层次游离左半结肠，清扫区域淋巴结，结扎、离断血管，切除病变肠管，吻合器吻合，检查创面，放置引流并关闭切口。开腹组手术按常规结肠癌根治术进行。操作上均遵循左半结肠癌手术根治原则：原发肿瘤完全切除、周围淋巴结根除、血管根部结扎、肿瘤非接触、切口保护等。

三、观察指标

主要观察指标为：①手术相关指标：手术时间、术中出血量、术中并发症。②病理学诊断。③术后恢复指标：术后进食时间、下床时间及住院天数等。④术后并发症。

四、统计学分析

采用SPSS19.0及Excel 2010软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，两组间的比较采用独立样本t检验或非参数检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术相关情况

腹腔镜组手术时间75～180 min，平均105.53± 20.43 min；出血量50～350 ml，平均88.16±65.18 ml。开 腹 组 手 术 时 间75～165 min， 平 均99.71± 19.19 min；出血量50～450 ml，平均132.35±82.46 ml。两组手术时间相比差异无统计学意义（P＞0.05）；术中平均出血量腹腔镜组明显少于开腹组（P＜0.05）。两组均无重大术中并发症发生。

二、切除标本情况

腹腔镜组平均清扫淋巴结16.16±2.14枚，阳性淋巴结1.11±2.43枚，开腹组平均清扫淋巴结14.50±2.43枚，阳性淋巴结1.29±2.71枚，腹腔镜组淋巴结清扫数量较开腹组多，两组差异有显著统计学意义（P＜0.01），阳性淋巴结数两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

三、术后恢复情况

腹腔镜组住院天数5～14 d，平均6.95±2.05 d，术后进食时间1～8 d，平均2.66±1.56 d，下床时间1～8 d，平均2.97±1.70 d；开腹组住院天数为5～17 d，平均8.38±2.50 d，术后进食时间2～13 d，平均5.03±2.22 d，下床时间2～8 d，平均3.76±1.37 d，腹腔镜组平均住院天数、术后进食时间及下床时间均较开腹组明显缩短（P＜0.05）。

四、术后并发症

两组均无手术相关死亡病例，腹腔镜组术后并发症3例（7.89%），其中吻合口出血1例，腹腔感染1例，粘连性肠梗阻1例；开腹镜组术后并发症5例（14.71%），其中肺部感染1例，切口感染1例，腹腔感染1例，粘连性肠梗阻2例，所有并发症均经保守治疗后治愈。两组的术后并发症发生率、粘连性肠梗阻差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

表1　左半结肠癌腹腔镜和开腹根治术的疗效比较表

结肠癌是临床较为常见的一种消化道恶性肿瘤，临床治疗主要以手术治疗为主，随着腹腔镜设备及技术的不断发展，腹腔镜手术在临床治疗结肠癌中得到了广泛应用。1991年Jacobs等［3］首次将腔镜技术用于结肠癌切除，随着微创手术技术的进步以及其诸多优点被证实，结直肠肿瘤患者行腹腔镜手术的例数正逐年上升，其在结直肠外科领域的应用范围不断拓展［4-7］。其中，左半结肠癌由于其发病率相对较低，而且其根治手术相对结肠其他部位手术难度大，手术经验和相关报道较少。

本研究证明，与传统开放左半结肠癌根治手术相比，腹腔镜组术中平均出血量明显少于开腹组，淋巴结清扫数量优于开腹组；术后进食时间、下床时间和平均住院天数较开腹组均明显缩短。此结果与国外报道结果类似［8-10］。我们总结可能的原因有：（1） 术野清晰，解剖结构更易暴露：结肠脾曲位置一般较高，手术野的暴露及手术操作有一定的难度，而且脾结肠韧带一般较短且多有小血管通行，稍有不慎极易损伤脾脏引起出血，而实际上腹腔镜手术恰恰能弥补这一缺点，通过合理选择戳孔的位置可以获得满意手术视野与操作空间，同时淋巴结清扫更彻底；（2）手术出血少，创伤小：随着超声刀、血管闭合器系统、腹腔镜钛夹等先进止血器材的出现，术中出血量及出血并发症大大降低；（3）脏器保护好、术后恢复快：左半结肠切除外科相关并发症主要有吻合口瘘、内疝肠梗阻、术后感染等，而腹腔镜操作精细，对腹腔内脏器和肠管的干扰小、结肠血运保护好，有利于肠道功能的恢复，患者术后进食早，大大缩短了平均住院时间；（4）腔镜手术中病变肠管的腹腔外切除可以避免肠内容物污染腹腔，减少了感染、粘连性肠梗阻等并发症的发生率。

本研究观察了腹腔镜辅助下左半结肠癌根治术的短期疗效，关于手术时间、术中出血量、术后恢复及术后并发症等方面得到了令人满意的结果，但由于纳入病例数较少，所以有很多局限性，但其疗效仍有待长期随访观察，其临床应用价值也有待大规模的多中心随机对照研究来证实。

［ 1 ］ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2015. http：//www. nccn.com.

［ 2 ］ Fitchett CW， Hoffman GC. Obstructing malignant lesions of the colon. Surg Clin North Am， 1986， 66（4）： 807-820.

［ 3 ］ Jacobs M， Verdeja JC， Goldstein HS. Minimally invasive colon resection （laparoscopic colectomy）. Surg Laparosc Endosc， 1991，1（3）： 144-150.

［ 4 ］ Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med， 2004， 350（20）： 2050-2059.

［ 5 ］ Van der Pas MH， Haglind E， Cuesta MA， et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer （COLOR II）： short-term outcomes of a randomised， phase 3 trial. Lancet Oncol， 2013， 14（3）： 210-218.

［ 6 ］ Kearney DE， Coffey JC. A Randomized Trial of Laparoscopic versus Open Surgery for Rectal Cancer. N Engl J Med， 2015， 373（2）： 194.

［ 7 ］ 李国新， 梁耀泽. 腹腔镜结直肠癌手术应用及其评价. 中国实用外科杂志. 2010， 30（3）： 186-190.

［ 8 ］ Han KS， Choi GS， Park JS， et al. Short-term Outcomes of a Laparoscopic Left Hemicolectomy for Descending Colon Cancer：Retrospective Comparison with an Open Left Hemicolectomy. J Korean Soc Coloproctol， 2010， 26（5）： 347-353.

［ 9 ］ Siani LM， Ferranti F， Marzano M， et al. Five-year oncological results of laparoscopic versus open left hemicolectomy. Chir Ital，2009， 61（5-6）： 579-583.

［ 10 ］ 郑民华， 马君俊， 陆爱国， 等. 腹腔镜左半结肠癌根治手术的技巧与短期疗效. 中华消化外科杂志， 2007， 6（3）： 171-174.

（本文编辑： 杨明）

封益飞， 李娟， 张冬生， 等.左半结肠癌腹腔镜和开腹根治术临床对照研究［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志， 2015，4（6）： 620-622.

Comparison study of laparoscopic vs open left hemicolectomy for descending colon cancer

Feng Yifei，Li Juan， Zhang Dongsheng， Fei Qiang， Wang Yong， Fu Zan， SunYueming. Department of Colorectal Surgery，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210000， China
Corresponding author： Sun Yueming， Email： jssym@vip.sina.com

Objective To evaluate short-time outcomes of laparoscopic （LAP） surgery vs open surgery （OS） for descending colon cancer. Methods Clinical data of 72 patients who received LAP or OS left hemicolectomy in our hospital from January 2013 to December 2014 were collected and analyzed. These patients were divided into LAP group （n=38） and OS group （n=34）. The operation time， intraoperative blood loss and short-time outcomes were compared between two groups. Results There was no significant difference in operation time and complication rate between two groups. The intraoperative blood loss was significantly less in the LAP group than in the OS group （88.16±65.18 ml vs 132.35±82.46 ml， P＜0.05）. The mean postoperative exsuffation time and hospital stay time were shorter in the LAP group than in the OS group （P＜ 0.05）. Conclusions LAP for descending colon cancer is a technically safe and feasible procedure. Compared to OS， LAP has advantages including less intraoperative blood loss， faster recovery and shorter hospital stay.

Colorectal neoplasms； Laparoscopes； Surgical procedures， operative

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.10

教育部基金项目（2012YQ030261）；江苏省科技厅基础研究计划（BK20131448）

210000，南京医科大学第一附属医院结直肠外科

孙跃明，Email：jssym@vip.sina.com

（ 2014-11-19）