成年人肠套叠

马晋平

·专家论坛·

成年人肠套叠

马晋平

马晋平 主任医师、硕士研究生导师。现就职于中山大学附属第一医院胃肠外科中心。主要学术兼职：广东省医学会肠外肠内营养分会常委、外科营养学组副组长、广东省健康管理学会肿瘤防治分会常委、广东省医院协会肿瘤防治管理分会常委、广东省医学会疝与腹壁外科学组委员。《中华胃肠外科杂志》编委、《中华实验外科杂志》通讯编委、《消化肿瘤杂志》编委、《中华医学杂志》（英文版）特约审稿人。《中华医学百科全书》肿瘤卷编委。曾先后在University of Massachusetts Medical Center、香港大学玛丽医院和Dartmouth-Hitchcock Medical Center 访问学习。发表核心期刊论文40余篇，其中SCI收录10篇。承担和参与国家自然科学基金、广东省自然科学基金、广东省科技计划项目和广州市科技计划项目多项。曾获中华医学奖二等奖、广东省科技进步二等奖。获国家专利2项。

成年人肠套叠发病率较低，90%的成年人肠套叠为继发性。成年人肠套叠在临床表现、分型、病因、诊断治疗方面有其特点。超声检查和CT扫描有助于提高术前诊断率。CT检查日益成为术前诊断的金标准。原则上，成年人肠套叠一经确诊或高度怀疑，应及时手术干预。除传统剖腹探查外，腹腔镜探查日益引起重视。另外，随着减重手术和胃旁路手术的开展，因此产生的逆行或者顺行肠套叠的并发症需引起注意。

肠套叠； 诊断； 治疗

肠套叠最早是由荷兰Paul Barbette在1674年提出，他描述肠套叠为“像单目望远镜一样，近段肠管套入到远段肠管”。1789年，John Hunte报道了3例肠套叠病例，并首先实用“intussusception”一词。1871年，Jonathan Hutchinson成功为一名儿童进行了肠套叠复位手术。1876年，Harald Hirschsprung首次采用水压灌肠复位技术［1］。

一、病因与分型

肠套叠多见于幼儿，成年人肠套叠发病率较小儿发病率低，仅约5%的肠套叠发生在成年人。肠套叠在成人肠梗阻的病因中占1%～5%。和儿童肠套叠不同，成年人肠套叠多为继发性。肠腔内或肠壁发生病变，使肠蠕动的节律失调，近段肠管蠕动将病变连同肠管同时套入远段肠管，形成肠套叠（图1）。肿瘤是成年人肠套叠最常见的病因之一，其中良性或恶性肿瘤约占65%。非肿瘤病变占15%～25%，特发或原发的套叠约占10%。在各种继发原因中，包括脂肪瘤、平滑肌瘤、胃肠间质瘤、血管瘤、神经纤维瘤、Meckel憩室和术后肠粘连等良性因素；也包括转移癌、腺癌、恶性淋巴瘤、神经内分泌肿瘤和平滑肌肉瘤等恶性因素。肠道的各种炎性疾病，如溃疡性结肠炎、肠型过敏性紫癜、克罗恩病、阑尾炎等均可引起肠管套叠。先天因素主要有盲肠过长、活动度大，少数为肠重复畸形所致。

图1　肠多发淋巴瘤导致的肠套叠的术中照片

根据肠套叠套入的部位不同可分成以下几种类型：（1）回盲型：临床上最为多见，约占50%～60%。回盲瓣是套入的头部，与回肠末端进入升结肠，盲肠阑尾和随之套入升结肠内。（2）回结型：约占30%。回肠套入回肠末端，穿过回盲瓣进入升结肠，但盲肠和阑尾一般不套入。（3）回回结型：约占10%～15%。回肠先套入远段回肠，然后再整个套入结肠内。（4）小肠型：分为空肠-空肠、空肠-回肠和回肠-回肠型。（5）结结型：一段结肠套入相邻一段结肠内。

二、临床表现与诊断

成年人肠套叠具有病因复杂、病程长、临床症状不典型等特点。主要临床表现是阵发性腹痛。在腹痛发作时大多数患者腹部可触及大小不等的包块，并伴有不同程度的呕吐、腹胀、脱水、休克等肠梗阻症状，部分还表现有肉眼血便。部分成人肠套叠可自行复位，所以发作后症状可完全缓解，包块也随即消失。套叠和复位有时反复发生，从而出现慢性腹痛的现象。成年人肠套叠的临床表现常常与原发疾病、伴随的基础疾病相互交叉干扰，使得不同个体的临床表现差别很大。术前诊断主要依靠病史、体检和辅助检查。

1.详尽询问病史：对慢性、反复发作性腹痛患者，应注意是否伴有呕吐、腹部包块和便血的情况。

2.比较腹部包块发生部位、大小、形状及活动度等的变化及其与腹痛的关系。

3.超声波检查：B超检查，无创、不受时间限制、可反复多次检查，尤其在腹痛形成包块时有经验的操作者可见到低回声区和强回声区相间隔的同心圆结构。可作为肠套叠首选检查方法。但肠梗阻时肠腔内积气较多，可能影响准确性。Wang等［2］的报道显示通过超声波和CT检查，对成人肠套叠的术前诊断率为65.9%。

4.腹部CT检查：以往对于成人肠套叠采用钡剂灌肠或胃肠造影作为首选检查方法，随着螺旋CT薄层扫描及三维重建的应用，CT扫描可清晰显示肠套叠的特异性征象，成为确诊成人肠套叠主要的检查方法和金标准［3］。

CT扫描的优势体现在对肠套叠诊断的“定位”和“定性”两方面。CT扫描对肠套叠的定位诊断主要依据套叠头尾部的解剖位置和形态，可以从胃十二指肠开始顺行或从直肠逆行追踪判断套叠肠管的解剖位置，容易准确定位。结合横断位、冠状位和矢状位三维重建图进行综合分析有助于更准确全面的诊断。小肠结肠性及结肠结肠型套叠头部在结肠，可根据结肠的解剖位置和结肠袋形定位。尾部观察有无结肠袋形、肠系膜情况定位，如彗星尾征。头部有结肠特征、尾部有小肠特征考虑小肠结肠性。小肠结肠型多位回结肠型，尾部位于回盲部。尾部有结肠特征者多为结肠结肠型。

CT扫描对肠套叠的定性诊断主要包括：是否存在肠套叠、套叠的病因和导引点（Lead Point）、套叠的分型、受累肠管和肠系膜脂肪和血管的情况和腹腔其他情况。肠套叠的解剖特点包括外鞘、反折壁和内壁三部分。套入部为内壁和反折壁及卷入的肠系膜、血管组成，多为近侧肠管套入远端肠管（antegrade），偶有逆行（retrograde）套入者。在CT扫描中表现为“肠内肠”或“双管征”。可以同时伴有卷入的肠系膜、血管形成新月形或半月形的执行混杂密度影，即“血管卷入征”和“彗星尾征”，CT上可以看到肠系膜形成的条状脂肪影从腹腔延续到病变内，具有特征性，多可以确诊。肠套叠的CT征象与套叠形成团块的走形和扫描方向有关。若套叠肠管与扫描垂直，则表现为“靶征”（target sign），其外层为套鞘，内为套入部，常有诱发病因，中间伴有肠系膜，形成新月形或半月形的脂肪密度透亮区，最具有诊断特征（图2）。若套叠肠管与扫描平行或斜交，则可表现出不同的形态，包括“腊肠征”（sausage-like shadow），“假肾形”和“香蕉形”等。其中，双管征对诊断肠套叠的特异性为100%。

图2　肠套叠患者CT检查图像

CT扫描对肠套叠病因诊断重点观察套入的头部，重在发现套叠的病因和导引点（Lead Point），成人肠套叠多为继发性，由肿瘤、憩室、术后粘连和炎症引起。恶性肿瘤如结肠癌一般表现为肠腔内肿块，肠壁局限性增厚，增强扫描不均匀强化，管壁僵硬，肠腔狭窄。有或没有局部及腹膜后淋巴结肿大。其他常见的肿瘤还包括小肠间质瘤、淋巴瘤、腺瘤和脂肪瘤等。另外，CT扫描还有助于观察病变的血运情况，如套入部肠壁及肠系膜血管增厚伴肠壁内气体影，受累肠管有腹水包围征象，则提示有肠壁坏死、穿孔，应尽早手术探查。

5.腹腔镜探查：条件允许下积极进行腹腔镜探查可以迅速确定成人肠套叠的病因、病变部位、受累肠管的范围和程度，并可根据情况确定手术方式。

三、治疗策略

成年人肠套叠多属继发，难以自行复位。非手术治疗不能发现病因和并发症，不易确定是否完全复位，即使复位成功，难免遗漏恶性肿瘤的可能。因此，原则上一经确诊或高度怀疑，应及时手术探查，避免发生肠坏死和穿孔。应根据肠套叠的部位、类型、病因、受累肠管的生存情况及患者的一般情况决定手术方式。小肠套叠一般可先行手法复位，再检查肠管，发现病变后可切除肿物或局部肠段切除，行术中快速冰冻病理检查。明确为恶性病变者不应复位，以避免挤压致肿瘤扩散或血行扩散，应行根治性切除，同时清除相应的淋巴结，切除肠管后行一期或二期吻合。回盲部肠套叠多为自发性，可行手法复位，再行盲肠及回肠末端固定术。结肠套叠多由恶性肿瘤引起，应行规范的根治切除术并清除相应的淋巴结。腹腔镜探查的报道在逐年增加［4］。成年人肠套叠的预后多取决于原发疾病的处理。

图3　胃空肠吻合后行Braunʹs吻合相关图像

图4　胃空肠吻合后，输出襻空肠顺行套叠相关图像

四、注意一类少见的手术相关性肠套叠

随着减重手术和胃旁路手术的不断开展，越来越多的文献涉及到胃旁路手术后的小肠顺行或逆行肠套叠的特殊并发症。Simper统计了16000例Roux-en-Y胃旁路病人，23例发生小肠套叠，发生率为0.15%，与其他的文献相符［5-7］。Daellenbach等［8］综述了截至2010年全球有文献可查的相关Roux-en-Y胃旁路术后空肠空肠套叠的病例共63例（涉及24篇文献）。这种少见的并发症有一下几个特点：（1）与手术术式相关，属于术后的一种少见并发症；（2）病因可能与空肠切断重建后的空肠运动功能紊乱有关，套叠更易发生于Roux襻；（3）与其他成年人肠套叠发病不同，这种少见的并发症往往没有特定的导引点（Lead Ponit）；（4）女性发病率高，在所有的63例病人中，有61位女性病人（98.4%）；（5）逆行套叠更常见，44例为逆行套叠（69.8%），顺行为8例（12.7%），其余的病例均无法从文献中获悉套叠的性质。至于这种并发症的原因仍然不明。治疗上，一旦疑似或确诊，应积极手术治疗，开放或腹腔镜可以根据术中的经验选择。因为存在套叠肠管坏死和穿孔可能，不推荐保守治疗。下面是分享几个比较典型的相关病例。图3［9］是一例胃空肠吻合后空肠空肠行Braunʹs吻合后，远端空肠逆行套叠导致空肠缺血坏死病例。图4［10］是一例胃空肠吻合后，输出襻空肠顺行套叠的病例。

综上，约90%的成年人肠套叠为继发性。其临床表现常常与原发疾病、伴随的基础疾病相互交叉干扰，使得不同个体的临床表现差别很大。超声和CT检查有助于定位、定性诊断。一经确诊或高度怀疑，应及时手术干预。

［ 1 ］ Ghaderi H， Jafarian A， Aminian A， et al. Clinical presentations，diagnosis and treatment of adult intussusception， a 20 years survey. Int J Surg， 2010， 8（4）： 318-320.

［ 2 ］ Wang N， Cui XY， Liu Y， et al. Adult intussusception： a retrospective review of 41 cases. World J Gastroenterol， 2009， 15（26）： 3303-3308.

［ 3 ］ Park SB， Ha HK， Kim AY， et al. The diagnostic role of abdominal CT imaging findings in adults intussusception： focused on the vascular compromise. Eur J Radiol， 2007， 62（3）： 406-415.

［ 4 ］ Goldstein L， Iqbal A， Tan S. Laparoscopic treatment of adult intussusception.Am Surg， 2014， 80（7）： 187-188.

［ 5 ］ Goverman J， Greenwald M， Gellman L， et al. Antiperistaltic （retrograde）intussusception after Roux-en-Y gastric bypass. Am Surg， 2004， 70（1）： 67-70.

［ 6 ］ Wax JR， Wolff R， Cobean R， et al. Intussusception complicating pregnancy following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg， 2007， 17（7）： 977-979.

［ 7 ］ Efthimiou E， Court O， Christou N. Small bowel obstruction due to retrograde intussusception after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg， 2009， 19（3）： 378-380.

［ 8 ］ Daellenbach L， Suter M. Jejunojejunal intussusception after Roux-en-Y gastric bypass： a review. Obes Surg， 2011， 21（2）： 253-263.

［ 9 ］ Gopal R， Elamurugan TP， Hage S. Retrograde jejunogastric intussusception following Braun's jejunojejunostomy. World J Clin Cases， 2014， 2（1）： 24-26.

［ 10 ］ Kwak JM， Kim J， Suh SO. Anterograde jejunojejunal intussusception resulted in acute efferent loop syndrome after subtotal gastrectomy. World J Gastroenterol， 2010， 16（27）： 3472- 3474.

（本文编辑：杨明）

马晋平. 成年人肠套叠［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）： 602-606.

Intussusception in adults

Ma Jinping. Gastrointestinal Surgical Center， The First Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080， China
Corresponding author： Ma Jinping， Email： majinp@gmail.com

Bowel intussusception is rare in adults but common in children. Almost 90% of adult intussusceptions are secondary to a pathologic condition and the clinical picture can be very aspecific and challenging. In this review we discuss the symptoms， location， etiology，characteristics， diagnostic methods and treatment strategies of this rare and enigmatic clinical entity in adults. CT scanning and ultrasonography are helpful for preoperative diagnosis in adult intussusceptions. Currently， abdominal CT scan represents the gold standard with an high accuracy. Most surgeons agree that adult intussusception requires standard surgical intervention because of the high incidence of malignancy. Laparoscopic treatment is also a worthy option for adult intussusceptions. Antegrade and retrograde intussusceptions after gastric bypass surgery are very specific and challenging complications.

Intussusception； Diagnosis； Therapy

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.06

广东省中医药局项目（No.20131144），大亚湾科技计划项目（No.2013A01015）

510080 中山大学附属第一医院胃肠外科中心

马晋平，Email：majinp@gmail.com

（2015-10-19）