右半结肠癌根治术的外科膜解剖

龚建平

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右半结肠癌根治术的外科膜解剖

龚建平

龚建平 教授，博士生导师，主任医师。国家杰出青年基金获得者、国务院特殊津贴专家。华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系副主任、普通外科主任、胃肠外科中心主任、肿瘤研究所所长、分子医学中心主任、临床肿瘤中心副主任、细胞生物学教研室教授；全国研究生教材《外科学》主编，《肿瘤学》副主编。并任中华医学会外科学分会委员、中华医学会外科学分会实验外科学组副组长、中华医学会湖北省普外科学分会常委、湖北省胃肠外科学组组长；中华实验外科杂志副总编辑。1992～1996年留学美国New York Medical College，先后主持国家自然科学基金面上及重点项目、国家杰出青年基金项目、卫生部临床学科重点项目、科技部973计划项目的研究工作，并于2005年入选《湖北省新世纪高层次人才工程》（第二层次）。从事外科临床工作多年，擅长消化道肿瘤的外科治疗，特别是规范化的腹腔镜下胃肠道肿瘤的微创根治手术，带领同济胃肠外科在全国率先实现胃肠腔镜规模化，胃肠外科手术的更新换代；率先提出和应用膜解剖理论，结合3D腹腔镜技术，将胃肠腔镜手术推进到零出血/微出血的境界。同时在手术后根据肿瘤药敏实验进行个体化治疗及其他胃肠道外科疑难危重疾病有很深的造诣。

现已明了，右半结肠癌根治术的要点除了右半结肠切除外，还要完成D3水平的血管高位结扎和完整的右半结肠系膜切除。无论是开放手术，还是腔镜手术，人们均采用“掀页式”的方法，从上、下、左、右四个方向完成这一手术。我们建议在膜解剖的基础上，从系膜床边缘的TJ点进入，分别分离出各系膜床，如此可以安全稳定的完成右半结肠的D3根治术联合全结肠系膜切除术。因此，本文将重点阐述右半结肠的膜解剖，供同道们讨论。

结肠肿瘤； 外科手术； 解剖

近年来，右半结肠癌根治术的主要原则越来越清晰［1-2］：（1）末端回肠和右半结肠的切除；（2）在D3水平高位结扎右半结肠的动、静脉；（3）相应的完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）。其中原则（1）、（2）已多有文字描述，不在此重复。本文仅就其原则（3），讨论一二。

CME的病理学原理已有描述［3-4］，为了完整切除右半结肠系膜，无论是开放手术，还是腔镜手术，现有报道无外乎四种，一是从外向内掀，二是从内向外掀，三是从上向下掀，四是从下向上掀。它们各有特色，各有优势，这里，笔者试从外科膜解剖的角度，阐述右半结肠的CME。

外科膜解剖，是广义的系膜与系膜床的解剖，也是以往“间隙”和“层面”的进一步认识或更确切的表述。膜解剖的共同特征和基本规律已在相关文章已有描述［5］，它包括系膜的形态、分部、分面、不均一性，系膜床的多样性、融合不均一性、系膜床边缘、系膜床间膜等。这里笔者仅就右半结肠的膜解剖特征与外科应用作一阐述。

右半结肠系膜也分头部、颈部、体部和根部，其头部、颈部、体部远远大于其根部。由于系膜床的不均一，右半结肠系膜形态也表现为不均一现象，回结肠系膜与中结肠系膜之间的部分右结肠系膜薄膜化明显，常常可以见到其下方的十二指肠降部下段，这种薄膜化的系膜使得邻近系膜“集束化”更显突出，尤其是回结肠系膜集束化更为明显，使其与邻近的部分小肠（回肠）系膜互为系膜床，并形成间隙或层面，这一解剖特征为右半结肠CME提供了稳定的三三交汇点（tri-junction point，TJ点）作为手术入路。右半结肠系膜又分A（anterior）面和P（posterior）面，A面是面对游离腹腔的一面，也称游离面（free face），而P面是固定于系膜床的一面，又称融合面（fusion face）。CME的本质就是将其P面（或融合面）剥离出来（strip out），而不是切割出来（cut out）。

右半结肠癌切除的手术已开展一个多世纪，为什么近年来人们还在阐述右半结肠后面的膜呢？一方面是CME理念的提出，再有就是右半结肠的系膜床相对复杂。CME的本质就是将系膜（或信封）从系膜床上分离出来，而以往人们讲的间隙（space）或扩大后的“神圣层面”（holy plane），就是系膜与系膜床之间的层面。因此，了解系膜和系膜床的解剖学特征，可以将CME中“老道的技巧”上升为“稳定的规律”，为更多外科医生所掌握。右半结肠系膜的系膜床粗略的可以分为三大类，一是以后腹壁为系膜床，二是以其它器官为系膜床，三是与其它系膜互为系膜床。在十二指肠降部的外侧缘的右下侧，右半结肠系膜（包括回结肠系膜）主要以后腹壁为系膜床，该系膜床为大多外科医生所认识和熟悉。在十二指肠降部外侧缘的左侧，系膜床主要由十二指肠、胰头部构成，该系膜床与其外侧的后腹壁系膜床间存在着系膜床间膜（inter membrane），实际上在十二指肠与胰头系膜床间也存在间膜。在横结肠结肠中血管右侧，横结肠系膜与胃网膜右系膜互为系膜床，该系膜床是以往人们没有认识到的。系膜的P面与系膜床表面的浆膜两两相贴（bi-junction），形成融合，可是这种融合是不均一性的，有的部位表现为浆膜犹存，有的部位浆膜融合成新的筋膜，而有的部位乃至融合的新筋膜退化为疏松结缔组织，像天使的发丝（angel hairs）。正是这种不均一融合，导致在系膜床的边缘形成了三三交汇区，简称TJ点。这种解剖学特征，为CME的进行，提供了稳定的切入点。

虽然一些作者在尸体解剖过程中，采用从外到内的翻页式［6-7］，可以到达十二指肠外侧缘，乃至将十二指肠掀起来，但往往可以看到覆盖在十二指肠后面的一层膜，这正是系膜床间膜（inter membrane），如果要行D3根治，在外科干结扎相应血管，就必须打开间膜。若忽略系膜床间膜的存在，进行外科干分支血管结扎，则可能导致较多的出血，甚至大出血，这也可能是Hohenberger称其为“易出血区”（bleeding point）的解剖学原因。无论哪个方向的“翻页式”右半结肠癌根治术，若要达到D3和CME的要求，认识不同的系膜床及其间膜，对于手术的稳定和精准，是有帮助的。

［ 1 ］ 三毛牧夫. 《腹腔镜下大肠癌手术》. 沈阳： 辽宁科学技术出版社，2015.

［ 2 ］ Hohenberger W， Weber K， Matzel K， et al. Standardized surgeryfor colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis， 2009， 11（4）： 354-364.

［ 3 ］ Xie D， Osaiweran H， Liu L， et al. Mesogastrium： a fifth route of metastasis in gastric cancer？ Med Hypotheses， 2013， 80（4）： 498-500.

［ 4 ］ 龚建平. 胃癌第五转移与第三根治原则. 中华胃肠外科杂志，2013， 16（2）： 109-110.

［ 5 ］ 龚建平. 外科膜解剖-新的外科学基础？ 中华实验外科杂志，2015， 33（2）： 225-226.

［ 6 ］ Culligan K， Remzi FH， Soop M， et al. Review of nomenclature in colonic surgery--proposal of a standardised nomenclature based on mesocolic anatomy. Surgeon， 2013， 11（1）： 1-5.

［ 7 ］ Acar Hİ， Cömert A， Avsar A， et al. Dynamic article： surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum， 2014，57（10）： 1169-1175.

（本文编辑： 杨明）

龚建平. 右半结肠癌根治术的外科膜解剖［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）：600-601.

Membrane anatomy of right hemicolonectomy （D3+CME）

Gong Jianping. Department of GI Surgery，Tongji Hospital， Tongji Medical College， HUST， Wuhan 430000， China

Corresponding author： Gong Jianping， Email： jpgong01@hotmail.com

Right Hemicolonectomy is the major procedure for right colon cancer. Evidence support that D3 lymphadenectomy and complete mesocolic excision （CME） are the key points for the radical operation. Membrane anatomy as we proposed here， which concerns not only the plane， but also the mesentery in broad sense and its bed， supply the micro basis of anatomy in right colonectomy （D3+CME）for right colon cancer.

Colonic neoplasms； Surgical procedures， operative； Dissection

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.05

国家自然科学基金项目（81372324）

430000 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科

龚建平，Email：jpgong01@hotmail.com

（ 2015-11-05）