面部注射填充后并发失明的治疗及评价

高景恒, 袁继龙, 王洁晴, 石 冰, 高婧囡

面部注射填充后并发失明的治疗及评价

高景恒, 袁继龙, 王洁晴, 石 冰, 高婧囡

注射填充剂； 并发症； 失明

1 眼动脉或视网膜中央动脉阻塞造成的失明原因

⑴动脉壁硬化，血栓形成。⑵动脉痉挛、急性进行性高血压、肾性高血压等引起的动脉痉挛。⑶栓塞。栓子引起，其栓子成分有钙、胆固醇、脂肪、血栓、肿瘤碎片、脓块、寄生虫、虫卵等。⑷眼球麻醉后引起的出血、失血或休克也可诱发视网膜中央动脉阻塞。1963年，Von Bahr首次报道了面部注射颗粒材料造成的患者失明。近年来，由于注射美容技术的迅速发展，面部注射各种填充剂不断增加，失明的文献报道也逐渐增多，从而引起了国内外美容医学界的重视[1-12]。2014年，JD Carruthers和RJ Rohrich等报道了《美容填充剂造成的失明：有关病因和治疗的文献复习》[9]。

自2010-2013年，Ozturk等[10-12]在期刊数据库中，共报道了面部注射填充剂造成失明57例，注射脂肪22例，非脂肪填充剂24例，透明质酸5例，聚乳酸2例，羟基磷灰石2例，胶原蛋白1例，真皮基质1例。视网膜中央动脉是眼底视力的主要供血动脉，中部直径为(0.5±0.1) mm，该动脉80%起至眼动脉，58.9%与睫状后动脉共干。填充材料注射到鼻部，涉及面动、静脉的鼻背动、静脉和角动、静脉；注射到眉间，涉及滑车上动脉；注射到前额，涉及眶上动脉和颞浅动脉的前额支；注射到鼻唇沟，涉及面动静脉；注射到颞区，涉及颞浅动、静脉，颞深前后动脉，颞中静脉等；注射到颧颊部，涉及眶下动脉及颞动、静脉等。如此，眼动脉栓塞过程必然有动脉逆流现象发生，也就是说栓子造成的栓塞过程，必然是注射的压力高于原有的动脉压力。因此，注射时压力一定要低于眼动脉收缩压(65.0±9.52) mmHg/(8.67±1.27) kPa和舒张压(35.18±5.10) mmHg/(4.69±0.68) kPa[11-17]。

2 填充剂造成失明的特点

⑴以脂肪注射造成失明的病例最多(22例)，复明率也最低，仅1例有光感。⑵非脂肪填充剂造成失明24例，透明质酸5例，羟基磷灰石2例，聚乳酸2例，胶原1例，真皮基质1例，且多数为非永久性失眠，可部分复明。⑶面部注射部位是鼻部、眉间、前额部、鼻唇沟、面颊、颧颞部等。⑷失明是由于眼动脉终末动脉视网膜中央动脉栓塞造成(图1)，其栓塞的血液动力学机制尚不清楚。这种医源性栓塞性失明的治疗，通常是不成功的。⑸预防方法：①避免使用大口径针头；②采用钝头抽管或小口径针头；③局部使用肾上腺素；④采用较小注射器，压力小；⑤缓慢，低压，少注射；⑥禁止在创伤部位注射；⑦注意深度要明确；⑧如果注射中出现疼痛，甚至视力减退，应立刻停止注射。

图1 眼动脉或视网膜中央动脉阻塞

3 超选择性眼动脉内溶栓治疗

一旦确定眼动脉/视网膜中央动脉栓塞，由于是眼科的急症，应即刻请眼科会诊。采用球后注射透明质酸等常规治疗技术，同时实施眼动脉内溶栓治疗[18-24]。

近年来，我国西安市第四医院眼科(王润生等)[24-25]、首都医科大学宣武医院眼科(吴航等)、中国人民解放军第八十一医院(张志强等)[22]、武警北京总队医院眼科[19]、广州市第一人民医院等[23]报道，采用超选择性眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉栓塞，取得了有效的治疗结果。眼动脉是颈内动脉进入颅内的第一个分支，视网膜中央动脉是眼动脉终末支(占80%)，与睫状后动脉共干占58.90%，如此，为经颈内动脉行眼动脉介入早期溶栓治疗奠定了解剖基础；Hayreh等通过动物实验证实，猴视网膜中央动脉阻塞100 min，可引起视网膜神经不可逆损伤。但视网膜中央动脉被证实有大量的吻合支，这就可以使视网膜血液侧支循环能够快速形成，并确保视网膜部分的血液供应。其结果很少有视网膜中央动脉完全阻塞，视网膜实际处于相对缺血状态，一旦供血恢复，即有复明的可能，为溶栓治疗失明奠定了细胞基础。2012年,吴航等[20]报道了24例均在12 h内经眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞。 24例平均溶栓时间是(8.39±3.24) h。治疗后48 h患眼视力提高；治疗后1个月，患眼视力低于0.05者5例(20.8%)，0.05～0.1者6例(25%)，超过0.1者13例(54.2%)，与治疗48 h比较，又有明显提高。2014年,王润生采用同样溶栓方法治疗视网膜动脉栓塞12例(12只单眼)，其中显效5只(41.7%)，有效5只(41.7%)，无效2只(16.6%)，有效率为 83.4%。荧光眼底造影显示，12只眼中显效8只(67.0%),有效4只(33.0%)，总有效率100%。其发病时间均为8～72 h，平均18 h[23]。2008年，张志强等[22]报道同样病例11例，均采用眼动脉溶栓联合机械碎栓治疗，取得较好的效果。对7例眼动脉起始段狭窄或闭塞者，先用微导丝穿过狭窄或闭塞处进行机械性碎栓，然后用尿激酶30万 U溶栓，治疗前后的视力均有明显改善[22]。武警北京总队医院眼科同样用眼动脉插管技术溶栓8例,比其他治疗方法更有效[1]。国际上也有大量文献报道[24-36]，对于眼动脉和视网膜中央动脉阻塞，采用血管内溶栓治疗，复明率优于常规溶栓治疗。血管内溶栓的特点：⑴早期血管内溶栓优于晚期，越早疗效越好；⑵不完全阻塞优于完全阻塞，阻塞越轻范围越少，其复明效果越好；⑶年龄越年轻疗效越好，也就是其复明效果随年龄增大而疗效降低，男女无明显区别；⑷血管内溶栓辅助常规治疗疗效优于单纯溶栓，并在术后给予肝素与阿司匹林等常规治疗。DP Schumid等报道了一组178例视网膜中央动脉阻塞病例，其中130例(73.0%)为不完全阻塞，39例(21.9%)部分阻塞，9例(5.1%)为完全阻塞；116例(65.2%)采用常规处理，62例(34.8%)采用局部血管内溶栓治疗；平均阻塞时间19.49 h，失明最短时间为1 h，最长312 h；其术后疗效，同前述的规律[25]。

综上所述，眼动脉内溶栓是一种有效的方法，但安全问题也不能忽视。在常规治疗的同时，应尽快实施超选眼动脉溶栓，如能在发病6～12 h进行治疗，可完全恢复视力。此项技术虽然有一定的风险，如栓子脱落可引起心、脑进一步栓塞的可能，但从效果比较，还是值得推广应用的。

一旦发病应立刻给予常规治疗，包括：眼球按摩、药物降低眼压、口服硝酸甘油、肝素及阿司匹林、球后注射安拉苏林及静脉点滴活血化瘀药物等。如无介入溶栓禁忌，并经家属同意，应在6～12 h进行介入溶栓治疗。对于患有糖尿病、高血压、高血脂的患者要谨慎，以防止相关并发症的发生。

因美容注射填充剂造成的失明，虽然这种并发症是罕见的，但却是一种可怕的，恐惧的，甚至是不可挽回的永久性失明的并发症。如何对这项填充技术，尤其是对脂肪移植技术的意义、作用和技术方法进行正确的科学评价，保证其有效性和安全性是十分必要的。寻找出更有效、更安全、更简便创新的技术，是专业美容外科医师的共同目标。PRS主编RJ Rohrich提出了上述警示[9]。

[1] 寻医问药网. 视网膜动脉阻塞的病因[EB/OL]. (2015-02-20) http://eye.xywy.com/swmdmzs/cs/20140702/655671.html.

[2] Chen Y, Wang W, Li J, et al. Fundus artery occlusion caused by cosmetic facial injections[J]. Chin Med J (Engl), 2014,127(8):1434.

[3] Carle MV, Roe R, Novack R, et al. Cosmetic facial fillers and severe vision loss[J]. JAMA Ophthalmol, 2014,132(5):637-639.

[4] Park SW, Woo SJ, Park KH, et al. Iatrogenic retinal artery occlusion caused by cosmetic facial filler injections[J]. Am J Ophthalmol, 2012,154(4):653-662.

[5] Shin H, Lemke BN, Stevens TS, et al. Posterior ciliary-artery occlusion after subcutaneous silicone-oil injection[J]. Ann Ophthalmol, 1988,20(9):342-344.

[6] Park KH, Kim YK, Woo SJ, et al. Iatrogenic occlusion of the ophthalmic artery after cosmetic facial filler injections: a national survey by the Korean Retina Society[J]. JAMA Ophthalmol, 2014,132(6):714-723.

[7] Kwon SG, Hong JW, Roh TS, et al. Ischemic oculomotor nerve palsy and skin necrosis caused by vascular embolization after hyaluronic acid filler injection: a case report[J]. Ann Plast Surg, 2013,71(4):333-334.

[8] Park SJ, Choi NK, Seo KH, et al. Nationwide incidence of clinically diagnosed central retinal artery occlusion in Korea, 2008 to 2011[J]. Ophthalmology, 2014,121(10):1933-1938.

[9] 叶美辰, 高景恒, 张 晨, 等译. 美容填充剂造成的失明：有关病因和治疗的文献复习[J]. 中国美容整形外科杂志, 2015,26(2):S419-S421.

[10] Ozturk CN, Li Y, Tung R, et al. Complications following injection of soft-tissue fillers[J]. Aesthet Surg J, 2013,33(6):862-877.

[11] Sung MS, Kim HG, Woo KI, et al. Ocular ischemia and ischemic oculomotor nerve palsy after vascular embolization of injectable calcium hydroxylapatite filler[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2010,26(4):289-291.

[12] Lazzeri D, Agostini T, Figus M, et al. Blindness following cosmetic injections of the face[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(4):995.

[13] 孙伟光, 马 岩, 鞠善德. 综合治疗老年人视网膜中央动脉阻塞疗效[J]. 中国老年学杂志, 2011,31(11):2095-2096.

[14] 贺义恒, 张红夏, 周 均. 中西医结合治疗急性视网膜中央动脉阻塞疗效观察[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2007,14(6):381.

[15] 医学百科. 视网膜中央动脉阻塞[EB/OL]. (2015-02-20) http://www.wiki8.com/shiwangmozhongyangdongmaizusai-21235.

[16] 王 荔. 复方樟柳碱联合治疗视网膜中央动脉阻塞疗效观察[J]. 中华全科杂志, 2010,13(5):43.

[17] 沈丝萍, 王 竟, 徐启彬. 糖尿病视网膜病变患者视网膜中央动脉，静脉血流动力学研究[J]. 中华眼病杂志, 1997,13(4):210-212.

[18] 王圣祥,丁 波. 视网膜中央动脉阻塞与高血脂病的关系[J]. 现代中西医结合杂志, 2008,17(30):4749-4750.

[19] 武警北京总队医院眼科. 超选择眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞[EB/OL]. (2015-02-20) http://www.qqyy.com/jibing/yanke/080519/1336d.html

[20] 吴 航, 刘大川, 张旭春, 等. 视网膜中央动脉阻塞早期眼动脉溶栓治疗前后视力改变 [J]. 中国实用眼科杂志, 2012,3(2):152-155.

[21] 吴 航, 刘大川, 吉训明, 等. 视网膜中央动脉阻塞选择性溶栓与常规治疗前后眼底荧光血管造影对比[J]. 中国实用眼科杂志, 2010,28(7):738-741.

[22] 张志强, 史 跃, 孟宪俊, 等. 超选择眼动脉溶栓联合机械碎栓治疗急性视网膜中央动脉阻塞[J]. 山东医药, 2008,48(36):64-65.

[23] 广州市第一人民医院. 超择性眼动脉内纤溶治疗视网膜中央动脉或视网膜静脉阻塞[EB/OL]. (2015-02-20) http://kj.medste.gd.cn/sciedu/ArticleShow.asp?Article ID=155316.

[24] 王润生, 吕沛霖, 张娅萍, 等. 以尿激酶静脉溶栓为主治视网膜中央动脉栓塞115例临床疗效观察[J]. 中华眼底病杂志, 2012,28(5):466-471.

[25] 王润生, 雷 涛, 王 毅, 等. 超选择性眼动脉及选择性颈内动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的疗效观察[J]. 中华眼底杂志, 2014,30(5):450-453.

[26] Schmidt DP, Schulte-Mönting J, Schumacher M. Prognosis of central retinal artery occlusion: local intraarterial fibrinolysis versus conservative treatment[J]. AJNR, 2002,23(8):1301-1307.

[27] Czechowska, malgorzata, Kornacewicz Jacb, Zdzistawa; Modrzejewski, Andrezej, et al. Direct thombolysis in the treatment of the acute central retinal artery occlusion[J]. Acta Angidogica, 2012,18(2):51.

[28] Varma DD, Cugati S, Lee AW, et al. A review of central retinal artery occlusion: clinical presentation and management[J]. Eye(Lond), 2013,27(6):688-697.

[29] Mercier J, Kastler A, Jean B, et al. Interest of local intra-arterial fibrinolysis in acute central retinal artery occlusion: Clinical experience in 16 patients[J]. J Neuroradiol, 2014 Nov 15.

[30] Hwang G, Woo SJ, Jung C, et al. Intra-arterial thrombolysis for central retinal artery occlusion: two cases report[J]. J Korean Med Sci, 2010,25(6):974-979.

[31] Ahn SJ, Kim JM, Hong JH, et al. Efficacy and safety of intra-arterial thrombolysis in central retinal artery occlusion[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2013,54(12):7746-7755.

[32] Cohen JE, Moscovici S, Halpert M, et al. Selective thrombolysis performed through meningo-ophthalmic artery in central retinal artery occlusion[J]. J Clin Neurosci, 2012,19(3):462-464.

[33] Zhang X, Ji X, Luo Y, et al. Intra-arterial thrombolysis for acute central retinal artery occlusion[J]. Neurol Res, 2009,31(4):385.

[34] Biousse V, Calvetti O, Bruce BB, et al. Thrombolysis for central retinal artery occlusion[J]. J Neuroophthalmol, 2007,27(3):215-230.

[35] Noble J, Weizblit N, Baerlocher MO, et al. Intra-arterial thrombolysis for central retinal artery occlusion: asystematic review[J]. Br J Ophthalmol, 2008,92(5):588-593.

[36] Arnold M, Koerner U, Remonda L, et al. Comparison of intra-arterial thrombolysis with conventional treatment in patients with acute central retinal artery occlusion[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005,76(2):196-199.

110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院(高景恒,袁继龙,高婧囡);大连大学附属新华医院 整形美容科(王洁晴);北京解放军第三○九医院(石 冰)

高景恒(1935-)，男，河北人，主任医师，教授.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.019

2015-02-28)