糖尿病足溃疡感染的治疗选择

吴庆云 祝艳华

糖尿病足溃疡感染的治疗选择

吴庆云 祝艳华

目的 探讨糖尿病足溃疡感染的治疗。方法 根据糖尿病足溃疡感染分级，在控糖、活血、高压氧、换药、引流、清创等内、外科综合治疗的基础上，加强创面处理，合理应用抗生素。结果 抗生素使用强度和副作用得到降低，疗效提高。结论 把握好糖尿病足溃疡感染分级，多学科协作，选择恰当的治疗方案，对降低抗生素使用强度和保留肢体及修复创面是有利的。

糖尿病足；分级；感染；手术；抗生素

糖尿病足是糖尿病患者因末梢神经和外周血管病变导致下肢皮肤破溃和深部组织破坏，感染是其病情加重的重要原因[1]。为此，根据糖尿病足溃疡的分级，在控糖、活血、高压氧、换药、引流、清创等内、外科的综合治疗基础上，结合细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素和手术治疗，效果良好，降低了抗生素的使用强度和副作用。现就糖尿病足溃疡感染的治疗做一初步报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院资料相对完整的住院病例32例，男20例，女12例。均符合1999年ADA制定的糖尿病诊断标准。年龄41～84岁，糖尿病病程10～35年，糖尿病足病程1～15年，按糖尿病足的Wagner分级为1～5级[2]。溃疡部位在下肢远端，面积约2～100 cm2。其中，并发骨髓炎8例，坏死性筋膜炎1例。小腿截肢1例，截趾或半足掌截除3例。8例经换药后创面愈合，13例经植皮修复创面，7例控制症状后出院。

1.2 创面分泌物培养及药敏 3例创面分泌物细菌培养阴性，8例为单一菌种，21例为两种以上细菌的混合感染。革兰氏阳性球菌大都对万古霉素和氯霉素敏感，部分阴性杆菌对加β-内酰胺酶抑制剂的第三、四代头孢敏感。部分菌株完全耐药。未作真菌和厌氧菌培养。

1.3 糖尿病足溃疡的分级与评估 分级和评估是治疗的第一步。在对患肢周围神经和血管病变，软组织和骨的感染程度，溃疡深度、面积、部位及足结构等进行检查的基础上，按Wagner和PEDIS分级系统[2]分别对溃疡面和感染程度进行分级，结合细菌培养和药敏结果，综合判断病情，制定诊疗计划。

1.4 糖尿病足溃疡感染的治疗选择 糖尿病足的治疗包括控糖、活血、抗感染、换药、手术等环节。其中控糖、活血和对症、支持治疗贯穿病程始终。32例患者创面分泌物细菌培养及药敏结果(表1)。抗生素是治疗细菌感染的唯一选择，为了降低细菌耐药和对肝、肾功能的损害，减少抗生素使用强度是十分必要的。为此，首先加强创面处理，局部外用磺胺嘧啶银等抗菌药膏，减少抗生素的全身使用。创面换药方法：双氧水和氯化钠溶液冲洗创面后，用胰岛素、654-2、生长因子溶液湿敷，外涂磺胺嘧啶银霜，无菌纱布包扎或在无坏死组织的创面上使用一些新型敷料覆盖，使之保持湿性环境，促进愈合。较大或较深的创面，在清创后间断性应用持续负压吸引(VSD)治疗，利于脓液、渗液、毒素的引流和排出及减少菌量，促进创面肉芽组织的形成。按PEDIS感染分级系统的1级感染，不使用抗生素，仅创面处理。2级感染，口服抗生素3 d。3级感染，脓肿切开引流，静脉应用抗生素至创周红肿基本消退为止。

表1 32例患者创面分泌物细菌培养及药敏结果

创面清创，并发骨髓炎，行骨皮质钻孔或开窗引流，促进肉芽组织生长，为植皮创造条件。4级为重度感染，存在全身性中毒反应，尽早联合应用2联高效、广谱抗生素，必要时加用奥硝唑。多切口减张，伤口敞开引流，双氧水和生理盐水反复冲洗。广泛坏疽需及时截肢，避免感染扩散。创面修复后，行多普勒超声和血管造影检查，对节段性血管病变的患者，行超声消融、球囊扩张、支架植入等血管外科手术，改善患肢血液循环。手术去除骨突起，避免创面复发。

2 讨论

糖尿病足是糖尿病患者因神经、血管病变和外伤、感染等多因素导致患肢深部组织破坏和难以控制的感染。近年来，由于抗生素和血管介入技术的进步，保肢成为糖尿病足治疗的目标。也是其临床治疗的意义所在[3]。保住肢体，能最大限度地保留患者的负重、行走功能，对减轻社会和家庭的负担具有重要意义。感染是糖尿病足溃疡治疗的难题[4]。多种微生物通过溃疡面侵袭足部软组织引起复杂感染，微血管病变限制吞噬细胞到达受感染区和抗生素在感染组织中形成有效的抗感染浓度，溃疡创面存在的多种菌群粘附能自分泌的保护性基质减少抗生素的渗透作用，这些均是糖尿病足溃疡感染治疗困难和易复发的主要原因。

糖尿病足感染治疗手段包括：内科治疗、高压氧、抗生素、创面换药及手术治疗。抗生素治疗具有避免手术，不需住院，保留更多足部组织和结构，减少住院时间的优点。缺点是感染易复发，发生再次溃疡，抗生素的毒副作用，细菌耐药等。手术治疗具有去除坏死骨和生物膜，去除骨突起，提供保留足部的机会。缺点是费用昂贵，手术并发症，可能截肢，感染扩散等[5-6]。因此，糖尿病足溃疡感染治疗方案的选择过程中，要明确糖尿病足的分级，评估各种治疗的风险，选择适应证，减少副作用。

糖尿病足溃疡感染的治疗：轻度感染以创面换药为主，中、重度感染先经验性应用广谱抗生素，明确感染细菌后再使用敏感抗生素，存在全身症状的重度感染尽早联合应用高效、广谱抗生素，避免感染扩散。创面处理的目的在于清除坏死组织和生物被膜，引流，减少创面细菌数量和修复创面。应用VSD治疗有利于脓液、渗液、毒素的引流，促进创面肉芽组织的形成，有利于创面修复。缺点是需卧床，不利于患者的身体锻炼。存在活动性出血时禁止使用。因此，在糖尿病足溃疡创面清创期间断性应用VSD治疗有利于创面修复。手术的目的在于引流，去除死骨和感染病灶，修复创面，去除骨突避免复发等。坏疽需及时截肢，避免感染扩散，危及生命。围手术期应用抗生素预防感染。创面愈合后行血管外科手术，有助于改善患肢血液循环。加强健康教育和足部护理，对糖尿病足的防控是有利的。

总之，糖尿病足溃疡感染是一种病因复杂，临床表现多样，致残率及医疗成本较高的疾病，需要多学科协作[7]。把握好糖尿病足的分级，选择恰当的治疗方案，能减少医疗费用和治疗的副作用，对保留肢体和修复创面是有利的。

[1]彭智，黄海华，郭晓瑞，等.糖尿病足病因研究进展[J].广东医学，2010，31(11)：1500-1502.

[2]王成，侯建明.糖尿病足分级的研究进展[J].福建医药杂志，2011，33(1)：137-139.

[3]孙迎放.糖尿病足外科治疗的相关问题[J].中华损伤与修复杂志：电子版，2012，7(2)：7-10.

[4]李志宏，张云良，房辉.糖尿病足与感染[J].中国感染控制杂志，2010，9(5)：380-382，385.

[5]利普斯基.治疗糖尿病足骨髓炎主要是用手术还是抗生素[J].糖尿病临床，2014，8(5)：229-231.

[6]汤正义.糖尿病足溃疡感染的病情判断和抗生素治疗[J].药品评价，2013，10(17)：27-30.

[7]许樟荣.糖尿病足病分类分期及其防治中的多学科协作[J].浙江中西医结合杂志，2009，19(5)：265-268.

2015-03-10)

1005-619X(2015)011-1206-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.11.045

264000 济南军区第107医院门诊部