上睑提肌缩短术在重度上睑下垂治疗中的疗效观察

崔永言， 朱 辉， 郑海霞， 龙 云

上睑提肌缩短术在重度上睑下垂治疗中的疗效观察

崔永言， 朱 辉， 郑海霞， 龙 云

目的 探讨上睑提肌缩短术在治疗重度上睑下垂中的疗效。方法 对15例重度上睑下垂患者采用低位重睑切口，向上游离上睑提肌腱膜到节制韧带，剪断上睑提肌内外侧脚及两侧节制韧带，缩短上睑提肌进行治疗。结果 本组患者术后均随访6个月，眼睑高度基本正常，弧度自然，无睑缘内外翻、结膜脱垂及暴露性角膜炎等并发症，效果满意。结论 采用上睑提肌缩短术，对提上睑肌肌力为2～4 mm重度上睑下垂患者进行治疗，效果良好，可减少传统的额肌瓣常出现的并发症，值得临床推广应用。

重度上睑下垂； 提上睑肌缩短术； 额肌瓣

先天性上睑下垂主要是由于提上睑肌发育薄弱、功能差甚至无功能所造成，或因支配其运动神经，即动眼神经发育异常、功能不全所致。少数病例是由于上睑提肌外角和内角及节制韧带太紧，或有过多的纤维黏附于眶隔后壁，从而限制了上睑提肌的运动[1-3]。近年来，矫正上睑下垂的方法主要是加强提上睑肌的力量[4-6]，以及利用自体或异体材料来达到提睑的力量[7-9]。既往采用以额肌为动力的方法来治疗重度上睑下垂的患者， 但该术式不符合眼睑的正常生理解剖，改变了上睑的运动方向，存在术后抬睑运动不自然、眼睑迟滞现象等缺点。自2013年1月至2014年8月，我们采用上睑提肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂患者15例(18眼)，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共15例(18眼)患者。男性8例，女性7例；年龄 5～35岁。其中，单眼12例，双眼3例；均为出生后眼睑不能上举，排除重症肌无力及并发其他眼部先天异常。平视时，上睑遮盖瞳孔1/2或以上，提上睑肌肌力为2～4 mm。

2 手术方法

2.1 术前检查 首先确定睑缘下垂量。轻度下垂(1～2 mm)为上睑缘位于瞳孔上缘；中度下垂(3～4 mm)为上睑缘遮盖瞳孔上1/3；重度下垂(≥4 mm)为上睑缘位于瞳孔中央水平线，遮盖瞳孔1/2。提上睑肌肌力检查分为良好(>8 mm)、中等(4～8 mm)、弱(<4 mm)。其他检查：有无上睑迟滞现象、额肌和上直肌及其他眼外肌检查、视力检查、新斯的明试验、咀嚼运动、测定斜视度、角膜知觉试验、Müller肌能试验、Schirmer试验。

2.2 操作方法 根据双侧重睑高度，用甲紫画出双侧重睑皮肤切口标记，一般距上睑缘4～6 mm。采用局部浸润麻醉。沿标记线切开皮肤、皮下组织，切除部分睑板前眼轮匝肌，切开眶隔，剪除疝出的眶隔脂肪，向上分离至节制韧带；继续于结膜与提肌之间分离提上睑肌，达近眶下缘处，剪断提上睑肌内、外侧脚及两侧节制韧带；牵拉提上睑肌，感觉无韧性牵制时，在相应位置做3对褥式缝线，以活结固定在睑板上；嘱患者坐起，向前平视，观察睑裂高度、上睑弧度及双眼对称情况，并调整缝线至满意，切除提上睑肌15～20 mm；缝合皮肤切口，向下牵拉上睑闭合睑裂；术后加压包扎2～3 d，7 d拆除缝线。嘱患者每晚睡前涂抗生素眼膏。

2.3 手术疗效判断标准 治愈：平视时上睑缘位于角膜上缘或其下1～2 mm，睑缘弧度良好，睫毛位置正常；有效：上睑缘位于角膜上缘下2 mm以上，瞳孔中央水平线以上;无效：上睑缘位于瞳孔中央水平线或以下，与术前比较无改善。

3 结果

所有患者术后眼睑高度基本正常，睑缘弧度自然，睫毛位置正常，无睑缘内外翻、结膜脱垂及暴露性角膜炎发生；术后早期兔眼均小于4 mm，3个月后兔眼基本消失，睑裂闭合良好。其中，1例患者术后3周出现固定线脱落，复发上睑下垂，重新给予手术固定后痊愈。随访6个月，18眼平视时，上睑缘均位于角膜上缘下2 mm内，睑缘弧度自然，睫毛位置正常，效果满意(图1)。

4 讨论

经典的提上睑肌缩短术仅适用于提上睑肌肌力在4 mm以上的轻中度上睑下垂;而提上睑肌肌力在0～4 mm的重度上睑下垂患者，则采用额肌瓣悬吊术[10]。本组术式与经典的提上睑肌术式有所不同,在术中需要切断两侧节制韧带及上睑提肌内、外脚，使提上睑肌充分松解后，上睑抬举得到改善；上睑提肌的活动度可增加2～3 mm，使术后上睑的活动范围达到4～7 mm。

本术式是以增强提上睑肌肌力为主要方向来矫正重度先天性上睑下垂，符合生理解剖位置。其优点：眼睑弧度自然流畅，眼睑闭合好，双侧重睑自然，瞬目正常，术后易调整，并发症少。缺点：手术操作相对复杂，对0～2 mm极重度上睑下垂的矫正，效果欠佳。若对矫正不足者强行足量矫正，很容易出现上睑迟滞，甚至发生暴露性角膜炎；由于部分患者的提上睑肌发育薄而无力，因此术中难以完整游离；由于腱膜功能很差，因此，术中不可能过度缩短肌肉，从而限制了该类手术在极重度上睑下垂矫正中的应用。而采用额肌瓣转移的方法[11-12]，其手术操作简单，适用于额肌功能良好者。其缺点：举睑运动是直线上升，与眼睑的生理弧形向后上举睑运动不相符，术后美容效果不理想。因眼轮匝肌、皱眉肌纤维是水平或近于水平走行，所以，术后在睁、闭眼频繁的运动中，容易发生撕裂，而且术后患者的上睑外形及运动不自然，上睑臃肿，“眼睑迟滞”现象较明显，术后仍有不同程度的抬眉皱额现象；远期疗效不稳定，术后并发症较多，调整困难。

笔者采用的方法：⑴上睑提肌松解。除常规游离并切断提肌的内外侧脚外，还需同时切断节制韧带的内外侧脚，以保证上睑提肌充分松解；分离节制韧带时，勿将上斜肌的腱膜切断，因上斜肌腱膜的反折部分就在此韧带上方的下面， 松解后可明显感觉上睑提肌的弹性增加。⑵固定。术中固定时，缝针在睑板上潜行≤2 mm，避免深度不够及固定不牢靠，所以术后应反复检查，以免因缝线切割肌肉组织而致缝线松脱、断裂，必要时可多点或双排固定。⑶过矫或矫正要适度。原则上适度过矫到角膜上缘水平，但对重度者，若术中过度缩短提上睑肌，术后可能会出现上睑下落迟缓、睑闭合不全、暴露性角膜炎等严重并发症。故可适当保守矫正，不要求矫正到正常，只要能明显改善即可。术中可预留适量的腱膜，以便兔眼严重时松解改善。⑷正确判断单、双侧上睑下垂。根据Hering法则，双眼上睑提肌是协同肌，接受同等量的神经冲动。对于在单侧上睑下垂的病例，由于额肌代偿作用，可使本来也有下垂的另一侧表现为正常大小。此时应注意对双侧上睑的同时矫正，否则术后易出现双侧明显不对称或双侧矫正不足。⑸术后转归预估。采用额肌瓣手术的患者，术后随时间的推移，上睑位置会有不同程度地下降，故在一般术中应将上睑缘矫正到角膜上缘上方1～2 mm的过矫位置为宜。对于上睑提肌缩短者，轻、中度者的术后上睑位置多不变或有轻度上升，少数患者有轻度下降；重度者多不变或轻度下降，少数患者可有轻度上升。⑹术中评估。重度者的术中矫正高度，一般到达角膜上缘水平为度，以闭眼时不超过3～4 mm兔眼为限度；轻、中度者以健侧睑缘位置作为参考。

图1 重度上睑下垂手术前后对比 a.术前 b.术后6个月睁眼 c.术后6个月闭眼

Fig 1 Comparison between preview and postview of severe ptosis. a. preview. b. postview with eyes open at 6 months. c. postoperation with eyes closed at 6 months.

总之，上睑提肌缩短术在提肌肌力为2～4 mm的部分重度上睑下垂患者的治疗中，疗效良好；可减少采用传统的额肌瓣法常出现的并发症，值得临床推广应用。

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Curative effect of shortening of musculus levator palpebrae superioris on severe congenital ptosis

CUIYong-yan,ZHUHui,ZHENGHai-xia,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China)

Objective To explore the curative effect of shortening of musculus levator palpebrae superioris on severe congenital ptosis. Methods Through the low double eyelid incision, 15 cases with severe congenital ptosis were treated by freeing upward aponeurosis of levator palpebrae superioris muscle to moderate ligament, cutting off inside and outside foot of it and two sides of moderate ligament to shorten levator palpebrae superioris muscle. Results After 6 months following up, all were satisfied with the natural curvature of the eyelid and without any postoperative complications, like entropion and ectropion of palpebral margin, conjunctiva prolapse and exposure keratitis. Conclusion The effect of shortening of musculus levator palpebrae superioris on the treatment of severe congenital ptosis (2～4 mm myodynamia) is satisfactory with the advantage of reducing complications of traditional frotalis muscle surgery. It is deserving clinic application.

Severe congenital ptosis； Shortening of musculus levator palpebrae superioris； Frontal muscle flap

518036 广东 深圳，北京大学深圳医院(整形外科：崔永言,朱 辉,龙 云;体检科：郑海霞)

崔永言(1973-)，男，山东青岛人，副主任医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.007

R622

A

1673-7040(2015)05-0273-03

2015-02-10)