输卵管妊娠腹腔镜保守手术与药物治疗效果的比较

高 琛 陈惠华 黄水玉

福建医科大学附属宁德市医院妇产科 ，福建宁德352100

异位妊娠是妇产科的常见急腹症，近几年，异位妊娠率在国内外均呈急剧上升趋势，国内异位妊娠由1∶167上升至1∶（56～63），约占妊娠总数的1%～2%[1]，以输卵管妊娠最为常见，是造成孕产妇死亡的主要原因之一[2]。专家指出，输卵管妊娠已能在破裂或流产前诊断，为保守治疗提供基础[3]。对有生育要求的患者，主要的治疗手段包括药物治疗和腹腔镜保守治疗。为更好的指导临床工作，本调查比较两种方式的临床疗效，现将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2007年10月～2013年10月来我院妇产科就诊的有生育要求的未破裂型输卵管妊娠患者共400例。腹腔镜检查是输卵管妊娠诊断的金标准，临床诊断主要依据[4]：多有6～8周停经史，血HCG＞2000mIU/mL，超声未见宫内妊娠囊，盆腔包块直径＜5cm，无明显腹腔内出血。输卵管妊娠典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血《妇产科学》第8版，部分患者临床表现不典型，若3d血HCG未倍增或下降，阴道彩超仍未见子宫内妊娠囊，而于盆腔内出现包块，则按输卵管妊娠处理。血HCG＞2000mIU/mL，并有上升趋势者，建议行腹腔镜术治疗，血HCG不足2000mIU/mL，没有药物治疗禁忌的患者根据自愿选取药物或腹腔镜术治疗，所有患者签署知情同意书。所有患者分为两组，腹腔镜保守治疗组200例患者，年龄19～33岁，平均（27.3±4.1）岁，87例有生产或人工流产史；药物治疗组200例患者，年龄20～31岁，平均（26.8±5.2）岁，92例有生产或人工流产史。关于两组患者的年龄和基本病情等因素比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者治疗期间临床疗效比较（± s）

表1 两组患者治疗期间临床疗效比较（± s）

组别 n 治疗3d后血HCG（mIU/mL） 治疗7d后血HCG（mIU/mL） 住院时间（d）腹腔镜保守治疗组 200 284.36±204.25 203.19±127.63 9.27±2.68药物治疗组 200 559.52±405.19 393.68±261.29 19.42±8.31 t 8.58 9.26 16.44 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者远期随访临床疗效比较[n（%）]

1.2 治疗方法[5-6]

1.2.1 腹腔镜保守治疗 气管插管全身麻醉，脐孔下缘穿刺注入CO2，取头低脚高位，固定患侧输卵管，妊娠包块中点纵行切开输卵管1.0～2.0cm至管腔，生理盐水冲洗管腔，水压剥离取出腔内胚胎组织和血凝块，大勺钳或装袋取出标本，输卵管包块较大或输卵管肌层有破坏或未见明显绒毛者，局部注射甲氨蝶呤（江苏恒瑞医药股份有限公司，H32024655）20～40mg，术后复查血HCG直至正常。

1.2.2 药物治疗 根据身高和空腹体重计算患者体表面积，给予甲氨蝶呤50mg/m2双侧臀部肌肉深部注射，次日起给予米非司酮（北京紫竹药业有限公司，H20010633）50mg/d，bid，共 3d，第 4日和第7日复测血HCG，若下降低于15%重复剂量治疗，直至血HCG降至25mIU/mL。

1.3 检测指标[7]

记录患者治疗前后血HCG、住院时间，随访输卵管通畅情况，观察患者第一次妊娠情况，计算重复性同侧异位妊娠率、再次宫内妊娠率、受孕率、输卵管通畅率和盆腔炎发生率。

1.4 统计学方法

本临床统计结果采用SPSS18.0的统计软件进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，血 HCG 水平和住院时间等采用t检验，重复性同侧异位妊娠率、再次宫内妊娠率、受孕率、输卵管通畅率和盆腔炎发生率等计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗期间临床疗效比较

腹腔镜保守治疗组手术均取得成功，无中转开腹手术者，药物治疗组17例治疗失败后转开腹或腹腔镜手术。治疗前腹腔镜保守治疗组血HCG为（3428.27±1362.47）mIU/mL，明显高于药物治疗组（1473.82±363.57）mIU/mL，治疗3d后均明显下降，且腹腔镜保守治疗组下降幅度明显优于药物保守治疗组，腹腔镜保守治疗组术后血HCG降至正常的时间为7～25d，药物治疗组为25～90d；腹腔镜保守治疗组住院时间明显短于药物治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者远期随访临床疗效比较

随访1年，两组患者重复性同侧异位妊娠率仍较高，而组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与药物治疗组相比，腹腔镜保守治疗组术后再次宫内妊娠率、受孕率和输卵管通畅率均明显升高，盆腔炎发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，又称宫外孕[8]。异位妊娠以输卵管妊娠为常见，是由于输卵管管腔或周围炎症造成的管腔不通畅，阻滞孕卵于输卵管内着床，严重者诱发输卵管妊娠流产或破裂[9]。

输卵管妊娠临床症状不典型，少数患者表现为停经、腹痛或阴道出血，一旦破裂腹痛急剧发作，出血多者甚至引发休克[10]。针对输卵管妊娠的治疗，开腹根治性手术因切除患者输卵管，破坏了生殖道完整性，术后受孕几率大大降低[11]。目前，对有生育要求的患者，药物治疗和腹腔镜保守治疗受到广大女性青睐[12]。由于腹腔镜的特殊性，其缺点为气栓形成，腹膜下气肿、膈肌刺激症状、腹部穿刺点形成血肿、皮下瘀血及脏器的灼伤等，但本研究仅有极少数患者出现膈肌刺激症状、皮下瘀血，说明腹腔镜手术用于异位妊娠的治疗安全可靠。本临床调查显示，与药物治疗比较，腹腔镜保守治疗治疗后血HCG、住院时间和盆腔炎发生率明显下降，再次宫内妊娠率、受孕率和输卵管通畅率明显升高，重复性同侧异位妊娠率无明显差异。输卵管炎症是异位妊娠的主要原因，腹腔镜下输卵管切开取胚胎术可同时分离盆腔粘连，为对侧输卵管行造口及通液等手术，对慢性输卵管炎有一定的辅助治疗作用。

输卵管妊娠手术后月经恢复即可计划妊娠，若2年内不能宫内自然受孕则妊娠几率明显降低。因为术中、术后进行预防粘连治疗，新的粘连尚未形成，但盆腔炎症较严重、合并较多危险因素者生殖状态欠佳，术后半年可能再次出现盆腔粘连而影响再孕。药物治疗以甲氨蝶呤为主，通过抑制残留滋养细胞生长并破坏绒毛，是输卵管妊娠的重要治疗手段，用药剂量少且不良反应也较小[13-14]。与药物治疗比较，腹腔镜手术可留取病理标本，了解输卵管妊娠情况及盆腔情况，对日后生育有指导作用，且术中可直接切除输卵管包块，并进行盆腔炎症粘连松解，提高术后受孕机会，且术后月经恢复即可立即受孕[15-16]。

总之，较药物治疗，腹腔镜保守治疗具有创伤小、住院时间短、受孕率和输卵管通畅率高等优势，可作为首选治疗方案，推荐临床推广应用。

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