中国公立医院治理困境的政治生态学解读

李文敏，沈晓红

（湖北大学政法与公共管理学院，湖北武汉430062）

“治理”亦称公共治理，是作为补充政府管理和市场调节不足应运而生的一种社会管理方式[1]。公立医院的治理问题，既是一个世界性难题，也是一个热点问题。2009年4月7日，中共中央、国务院公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》中明确指出：“要鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式，完善医院法人治理结构。”从此，关系着整个新医改进程的公立医院改革试点工作在全国范围内全面展开，各地都从不同的角度进行公立医院治理变革的探索。但是，笔者发现，在各地如火如荼进行公立医院治理变革的同时，不同地区公立医院的治理变革都不同程度地遇到了一些阻力和障碍，部分地区的尝试甚至陷入困境或流于形式，成为一场新的“政治秀”。我国公立医院的治理变革为什么会陷入困境？到底是什么因素在左右着我国公立医院治理变革的方向？我国公立医院治理的优化到底需要一个什么样的土壤和政治生态环境？这是本文重点研究的内容，也是本文的逻辑起点。

一、公立医院治理变革的政治生态环境分析

任何改革都是在一定的政治生态环境中进行的，政治生态环境决定着改革的性质与方向，影响着改革的方式、方法和力度，而政治生态环境的无序与失衡是改革走入困境的根本原因。从政治生态学的角度来看，我国公立医院治理变革的政治生态环境主要包括以下三个方面：

（一）制度生态环境

建国以来，我国一直遵守和奉行党的领导和人民代表大会制度，党的领导、人民代表大会制度和依法治国构成了我国政治制度生态的硬核[1]。在这种政治制度生态下，我国的行政体制改革是在党的强有力地推动下自上而下的改革，我国的新一轮医药卫生体制改革也不例外。与国外的公立医院治理的政治制度生态环境相比，中国有其独特性。中国的国家结构是单一制，但基本的制度架构既非总统制，也非议会制，而是人民代表大会制。中国的公共组织设计原则是民主集中制，执政党通过人事任命等方式嵌入于行政组织的运行中，行政领导的职业生涯与公务员的职业生涯紧密结合[2]。所以，作为事业单位的国家公立医院，执政党也是通过任命院长等方式来管理和领导公立医院，院长的职业生涯与上级组织部门息息相关，行政化的管理模式是我国公立医院政治制度环境下最典型的特征。

（二）文化生态环境

在中国封建社会，封建专制政体与文化专制主义是一个不可分割的整体，从而形成了基于自然经济之上的“典型的君权一元社会”。但是，改革开放以来，市场经济的深入发展对传统文化赖以形成的经济基础——自然经济起到了持续消解的作用，市场力量的不断崛起正逐渐侵蚀专制主义文化传统的基础结构，形成社会主义转型期独特的文化生态景观。

目前，中国正处于向现代化的变迁之中，正向着以理性、民主与法治为特征的现代性政治文化迈进，国家与社会的关系，政府与市场的关系，官员与民众的关系，正处在重构与重新磨合时期[3]。因此，目前中国的政治文化既非多元主义，也非法团主义，而是一种处于各种张力关系（包括传统与现代、个人与集体、市场与政治）下的尚未定型的复合型文化[4]。

在这样一种时代背景和制度、体制背景下，我国公立医院治理变革也处于一个多元价值观交织在一起的复合型文化漩涡之中，对公立医院治理变革的方式、方法的认识展现出百家争鸣的态势，有推崇公立医院朝着收支两条线方向改革的，有力荐公立医院引入市场机制的，从1987年的医疗体制改革开始就争论不休。2009年中共中央、国务院公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》已给公立医院的治理变革定下了基调，即公益性。但是，对于公益性的内涵和外延，仍然是目前学术界与卫生界争论的热点问题，这也是新时期我国这种尚未定型的复合型文化的正常体现。

（三）经济生态环境

我国幅员辽阔，经济社会发展极不平衡。这种不平衡状况可以归纳为“三个时代同在”，即农业化时代、工业化时代与信息化时代同在。我国少数几个省份的一些地区基本上处于农业化时代，仍凭借着落后的农耕方式生存[5]55。我国大多数地区处于工业化时代，工业产值占GDP一半以上，少数发达地区的信息化水平已逼近世界发达国家。

各地经济社会发展的不平衡导致各地医疗资源配置存在较大的差距，一些发达地区的医疗设备资源和技术资源正在赶超一些发达国家，而一些落后地区仍然面临着缺医少药的困难。同时，不同经济发展水平地区的医疗需求层次不同，对公立医院的角色期望和提供的服务要求也不同。以上两方面决定了我国不同发展水平地区的公立医院面临的改革任务、目标和路径不同，因而也难以建立起统一的公立医院治理模式。

二、公立医院治理困境的根源：政治生态链环的断裂

从政治生态学的视角来看，特定社会的文化生态与政治制度生态、经济生态组成了一个具有某种互动性质的稳定结构的生态链环。其中，经济生态的变迁对于文化生态、政治制度生态的改变具有决定性作用，但文化系统是社会系统的深层结构，文化生态是政治生态、经济生态的价值反映，有什么样的政治生态和经济生态就必然有什么样的文化生态。文化生态形成以后还会反作用于经济生态和政治生态，促进政治生态和经济生态的发展和嬗变。同时，一定的文化生态和政治生态一旦生成，往往会形成一种互强结构，相互以对方为支撑。文化生态为政治制度生态提供价值支持，政治生态为文化生态进行制度规范（见图1）。

（图1） 政治生态环境示意图

追根溯源，反思我国在公立医院治理变革过程中的种种困境，可以归结为我国政治生态环中部分链环的断裂，主要表现有：

（一）制度生态链环的断裂

1.部门所有、条块分割的医疗资源管理体制成为公立医院难以建立起统一有效的治理优化指挥体系。目前，根据我国的公立医院隶属关系，可分为高校附属医院、省属医院、市属医院、企业医院等，各类医院管理的部门和范围彼此交错，这种从计划经济时期延续下来的部门所有、条块分割的医疗资源管理体制，不仅区域内不同层级、不同行业与不同部门管理的医疗机构间的利益保护，致使区域卫生规划无法实施，加剧了不公平竞争和卫生资源的不合理配置[6]，同时，还导致政府部门间缺乏统一协调，甚至出台的政策前后矛盾，各级公立医院缺乏一个有机组合的统一指挥系统，使得治理优化操作起来较为困难。

2.行政化的管理模式使公立医院的独立法人地位难以真正落实。落实公立医院独立法人地位是公立医院治理变革的基础和核心问题之一，也是我国医药卫生体制改革的重要内容。但是，在目前的政治语境下，公立医院完全按照政府行政体制的结构和管理模式来建构和运行，其构架和运行方式与行政机关在体制构成和运作方面有着基本相同的属性。一方面，政府从功能定位、资金流转到机构设置、人事任免、等级确定等渠道控制着医院的方方面面；另一方面，公立医院在内部管理过程中完全以行政权力为基础来管理和控制医院，运行方式也和行政体系的运行方式一致[7]。

而判断一个公立医院是否具有独立的法人地位，就是看公立医院是否有独立的民事权利能力和民事行为能力。目前我国大多数公立医院的领导体制是党领导下的院长负责制，医院院长由上级行政组织部门任命和考核，院长主要是对上级行政主管部门负责，在这样的管理体制下，医院院长的目标出发点自然就是迎合上级行政部门的需要，而非从医院自身的发展来进行考虑和规划。因此，在目前的行政化运作和管理模式下，公立医院受制于行政主管部门的方面过多，公立医院的独立法人地位难以真正落实（见图 2）。

（图2） 公立医院政治生态环境中部分制度生态链环的断裂

（二）文化生态链环的断裂

1.“人治型”政治文化的惯性。就我国的文化传统来看，在中国政治管理事务之中具有极权人治形式悠久历史的渊源，导致了“人治型”政治文化的形成，并且经久不衰。虽然现阶段崇尚自由、趋向独立、追求平等、重视权利已逐步成为人们普遍接受的观念，但“人治”文化积淀依然十分厚重，“人治”的惯性依然很强大，具有深厚的社会基础[8]。

在公立医院的改革方面，这种“人治”文化主要体现在公立医院治理变革方案的制定过程中。“治理”本是一个各方利益主体共同参与的概念，但是在目前我国的大多数地区，公立医院的改革试点工作是由当地分管卫生的行政长官牵头、卫生行政部门主要负责、其他行政部门共同参与的形式进行，缺乏有效的民意代表参与，而地方各行政部门又难以跳出部门利益来思考公立医院的治理优化问题，使得公立医院的改革如隔靴搔痒，公立医院的治理难以进一步优化，群众“看病难、看病贵”的问题难以得到真正解决。

2.社会主流价值观的边缘化。目前，尽管我国的思想教育范畴和媒体宣传范畴一直在倡导“诚信、勤劳”等社会主流价值观，但事实上这些主流价值观并没有真正在社会中占主体地位，而另一种潜在的价值观——商业社会利己第一的原则，虽不被意识形态认可，却居于事实上的主流位置。在实际生活中，利己第一的原则成为无所不在、左右逢源的潜规则，例如投机钻营以求发达被认为是能干，诚实劳动被认为是无能，等等[9]。

社会主流价值观的边缘化，商业社会利己主义价值观的横行，给公立医院治理变革环境带来的影响主要包括三个方面：第一，治理变革主导者的价值判断。在公立医院的治理变革过程中，变革主导者的价值判断是决定公立医院治理变革方向和程度的关键因素。在这样一场变革中，是真正为“解决看病难、看病贵”为出发点，还是以所处的部门利益或个人利益为考虑的前提，取决于变革主导者是选择主流价值观还是选择实际占主流地位的商业社会利己原则。第二，医务工作者的自律行为。医务工作者提供的是医疗服务产品，而医疗服务产品最大的特点就是较大的信息不对称性，患者并不清楚自己接受的医疗服务是否合理，医疗服务产品的生产和购买权利实际上是集于医务工作者一身的。医疗服务产品的这种特性给“大处方、大检查”等诱导需求现象提供了生存土壤，而单靠医院的制度监督难以杜绝这些现象，单纯的道德教化又难以发挥很好的作用。现实社会中利己主义的价值观又给医务人员的这些行为起到了推波助澜的作用，不仅使医务人员的社会形象受损，同时也进一步加大了公立医院治理变革的难度。第三，患者的就医心理与文化。受利己主义价值观的影响，患者的就医心理和文化也发生了较大的变化，最明显的表现就是对医务工作者的不信任。在这种就医心理和文化的主导下，近年医患冲突事件的发生率不断增长，甚至催生了专业的“医闹”公司，医患关系的不和谐使公立医院治理的生态环境进一步恶化（见图3）。

（图3） 公立医院政治生态环境中部分文化生态链环的断裂

（三）经济生态链环的断裂

1.政府财政投入不足使公立医院运行逐渐偏离公益性轨道。医疗卫生服务是一个资本密集和知识密集型产业，无论是过去还是现在，中国经济是资本相对稀缺、劳动力相对富余的经济。在这样的经济环境下发展医疗卫生事业，政府采取的是人为地压低卫生服务、卫生材料、药品价格和医务人员的收入，以降低对医疗卫生的投入和经营成本的方法[10]。这样一来，公立医院的上游环节的企业生产、销售医药器械全部靠市场机制调节，下游环节除国家公务员和部分垄断行业的职工，绝大部分患者看病靠自费、调节靠市场；唯独公立医院自身这一中间环节接受严格计划定价，致使价格与价值背离，这种刚性而又严重失当的价格管制已成为扭曲医疗服务行为的重要因素，使置身于市场经济浪潮中的公立医院处境尴尬，经济生态环境严重扭曲，导致部分经济生态链环断裂。

目前我国大多数公立医院的政府财政投入不足医院总收入的10%，90%以上的收入要靠公立医院通过创收来解决，迫于生存与发展的需要，公立医院不得不以药养医，开展高新医疗项目，大力开拓创收渠道。公立医院的公益性逐渐淡化，而与之相配套的公立医院补偿机制又迟迟没有建立起来，致使公立医院回归公益性缺乏制度化的财政支撑，公立医院治理的目标也随之模糊化（见图4）。

（图4） 公立医院政治生态环境中部分经济生态链环的断裂

2.预算软约束使公立医院的经营性亏损和政策性亏损不分。与政府财政投入不足相并存的是公立医院的预算软约束问题，即政府承认不能不去解救亏损的公立医院，这些解救措施包括追加投入、财政补贴、贷款支持等。毋庸置疑，预算软约束会扭曲公立医院的微观经济行为，产生诸如管理者道德风险、银行的呆坏账和运营效率低下等问题。公立医院预算软约束的根源在于承担了一些政策性负担，因而有政策性的亏损，但是由于医疗行业存在着比较严重的信息不对称问题，政府及个人、包括医务工作者和大部分的管理人员，很难分清医院的亏损是由于政策性负担还是自身管理不善、或者是管理者的道德风险[11]。（见图4）这样一种现象的存在，使得医院管理层将医院投资、经营失败的责任推卸到政策性亏损成为可能，政府也分不清楚这两种亏损的差别，只有都给予补贴，于是严重影响公立医院的经营效率和激励机制，是公立医院治理的一大难点。

三、政治生态链环的修复：公立医院治理环境优化的路径选择

公立医院治理变革需要良好的政治生态环境，但在政治生态环境不够理想的情况下，决不能坐以待毙，而是应该积极地寻找突破口，通过推动治理变革和行政体制改革，来促进政治生态链环的修复和政治生态环境的进一步优化。就公立医院的治理优化的路径而言，可以从以下几个方面来着手：

（一）转变政府职能，明确政府与公立医院的关系

公立医院的治理变革问题，首要任务是要改革政府与公立医院的关系，改变传统政府对公立医院的管理方式，对公立医院的功能、职责进行清晰而准确的定位，明确公立医院的社会功能与服务范围，为公立医院的治理优化奠定良好的制度基础。在这个过程中，政府作为公权的行使者和投资主体，主要职责在于做一个良好规则的制定者，并担任公正的裁判，对医院运行进行有效指导，及时协调、及时监管；而在医院的微观管理方面，政府则应该放权放利，交由公立医院自主管理以增强医院的适应能力与应变能力。

在明确政府与公立医院关系的基础上，公立医院治理的政治制度链环可以得到部分修复，如体制内变通的治理方式将会向规范的治理方式转变，治理成果更容易巩固；同时，政府职能的转变将带来政府对公立医院管理方式的改变，将由原来的行政管理模式逐渐向经济管理模式转变，以经济管理的方式引导公立医院实现公益性，目前我国部分地区新成立的医院管理中心（或委员会）正是基于这种思路的改革尝试。

（二）构建区域协同的医疗服务新体系

目前，条块分割的医疗资源管理体制是我国公立医院不得不面对且在短期内无法改善的问题，在这种环境下进行治理优化，必须结合实际情况进行创新性地制度设计，而区域协同医疗新模式就是其中的一种。区域协同医疗模式是以现代服务理念为指导，建立在广义的电子病历基础之上的一种新型的、和谐的医疗卫生服务模式。该模式用先进的网络信息集成共享技术，以人为本，将跨医疗卫生行业相关部门（如医保部门等）与一、二、三级医疗机构、社区及其他卫生机构整合成一个整体[12]，从而使公立医院在这个医疗服务新体系中找到准确的功能定位，最大限度地利用现有的高端医疗资源，在一定程度上将有利于医疗资源的合理利用，进而优化公立医院治理变革的制度生态环境。

（三）建立符合社会主义初级阶段的公立医院补偿机制

公立医院的社会功能是公立医院存在的社会基础，也是公立医院获得政府财政补助、免税政策的依据。目前，我国公立医院的补偿渠道主要来自政府补助、药品加成和服务收费三个方面。2010年卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》中指出，将逐步取消药品加成，也就是说在改革以药补医机制以后，公立医院的补偿渠道将由三个变为政府补助和服务收费二个渠道。

在这样的新形势下，一方面，计划经济时代延续下来的按照人头或床位数的政府补偿机制已经不能适应新时期公立医院发展的要求。因此，应该在明确划分公立医院政策性亏损与经营性亏损的基础上，科学界定补偿的范围，建立科学合理的补偿机制。另一方面，目前的公立医院基础医疗服务价格偏低（部分项目甚至低于成本），而部分高端医疗服务的利润较高，从而倒逼公立医院选择那些高端医疗服务项目，这也是“看病贵”现象的重要成因之一。因此，在取消药品加成以后，不仅要在区域卫生规划的框架下加大政府补偿的力度、改变政府补偿的方式，还要进一步完善医疗服务价格机制，从而建立符合转型期的公立医院补偿机制，优化公立医院治理变革的经济生态环境。

（四）促进多元化办医格局的形成

目前我国的公立医院占绝对的垄断地位，这种垄断主要体现在对高端医疗技术人才、医疗技术等医疗资源的垄断上，因而我国的医疗服务市场是一个不完全竞争的市场。从经济学的角度来看，不完全竞争市场面临向右下方倾斜的需求曲线，表明公立医院在一定程度上可以控制价格或减少医疗服务量，并获得超额利润。但是，由于我国医疗服务价格由政府控制，公立医院也很难减少服务量，处于垄断地位的公立医院大多采取诱导高技术服务需求的方式来达到长期的均衡，这使得公立医院很难有治理变革的动力。因此，应该促进多元化办医格局的形成，在公立医院与民营医院之间不同程度地引入竞争机制，通过竞争来刺激各公立医院提高运行效率，提升服务水平和管理效能，以此形成公立医院治理变革的动力，从而优化公立医院治理变革的外部经济生态环境。

（五）建立基于多元化治理理念的公立医院监督机制

如前文所述，“人治型”政治文化的惯性和社会主流价值观边缘化影响着治理变革者、医生和患者的价值判断，是我国公立医院政治文化生态链环断裂的主要原因，但是文化的形成并非一朝一夕，在短期内难以完全解决政治文化生态的问题。具体到公立医院的政治文化生态，可以考虑把公立医院的监管机制作为突破口，在逐步规范医院行为的过程中建立起良好的医患关系基础，从而修复部分断裂的文化生态链环。

长期以来，我国公立医院实行的是政府监管的一元化行政监督模式，这种由法律、法规、部门规章、规范性文件和各种行业标准、技术规范和相应的执行机制组成的一元化行政监督模式在长期的实践中已经暴露出许多问题，如卫生行政部门的重心还在如何办医院上，缺少对整个大卫生行业监管的研究和行动，公立医院的诱导需求行为得不到真正的约束，等等。因此，为了进一步优化公立医院治理的文化生态环境，应该适应新时期公立医院治理变革的需求，让医疗服务购买者身份的医疗保障部门、民众等利益相关者以及第三方审计部门参与到公立医院的监督中来，建立多元化的公立医院外部监督机制；同时，构建公立医院内部的法人治理结构，让理（董）事会、监事会以及党的监督发挥公立医院内部监督的协同作用，建立起基于多元化治理理念的公立医院内外部监督机制，从内部和外部两个方面对公立医院的行为进行监督和引导，为优化公立医院治理的政治文化环境奠定良好的基础。

（图5） 公立医院治理变革的政治生态环境优化路径图

综上所述，在目前我国公立医院治理的部分政治生态链环断裂的情况下，可以分阶段、分步骤地通过明确政府与公立医院的关系、建立符合社会主义初级阶段的公立医院补偿机制、建立基于多元化治理理念的公立医院监督机制、促进多元化办医格局的形成以及构建区域协同的医疗服务体系的路径来逐步优化公立医院治理的制度生态环境、文化生态环境和经济生态环境，从而形成行政体制改革与政治生态环境的良性互动，探索出一条富有自身特色的公立医院治理之路。

［附注］本文还得到了湖北大学人文社会科学研究创新团队建设项目（13HDCX01）资助。

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