肿瘤专家谈抗癌（六）

周小寒

怎样看懂肿瘤手术后的病理报告

每一个接受手术治疗的肿瘤患者及其家属和亲朋好友，都会焦急地等待术后的病理报告，因为这个报告就像法院的判决一样：肿瘤是恶性还是良性？若为恶性，恶性程度如何？是否有转移？癌症已到了哪一期？有哪些药物可以针对性地应用……总之，它对癌症的预后和如何进一步治疗，都是至关重要的。

一个正规的术后病理报告，应该包括哪些内容呢？

1.疾病是恶性还是良性？若为恶性，是癌还是肉瘤？具体又属于哪一种或哪几种肿瘤细胞？它的分化程度（即恶性程度）怎样？若为良性，又是什么性质的肿瘤？

2.肿瘤的体积有多大？已侵犯该器官到什么程度（包括浸润的深度）？是否已达邻近组织（即T.N.M.分期中T的程度）？

3.周围淋巴结和周围组织、器官的转移情况。即手术共切下多少只淋巴结？其中几只有癌转移？一般用xx/xx表示，分子为转移数，分母为淋巴结总数，即T.N.M.分期中N的程度。若肿瘤周围的组织或器官也已受到侵犯或转移，并在手术时一并被切除下来，病理报告也会告知周围组织和器官被浸润的程度。

4.对该肿瘤恶性程度、预后和治疗方案有提示作用的有关受体、基因表达和酶标的测定结果。例如，恶性淋巴瘤的病理切片，一般都要做一系列的酶标测定，通过这些酶标，首先可把淋巴瘤分为霍奇金病（HD）和非霍奇金病（NHL）两大类，前者预后好，后者预后较差。非霍奇金病又可通过酶标的分析，再分成T细胞淋巴瘤和B细胞淋巴瘤，后者的酶标中若CD20有阳性表达，则可应用一种单克隆抗体—利妥昔单抗（美罗华）。经大量临床应用统计，美罗华和化疗联合治疗后，有效率已达90%，生存期也大为延长。

又如有一种叫胃肠间质瘤的恶性肿瘤，不易被早期发现，术后又容易复发和转移，且对放疗和化疗均不敏感。因此，晚期的胃肠间质瘤治疗十分棘手。最近国外发明一种治疗慢性粒细胞性白血病十分有效的分子靶向新药伊马替尼（格列卫），发现它对胃肠间质瘤也有奇效，但必须有一个条件，即患者的病理报告中，C-Kit（CD117）应有阳性表达。

下面我们举一个乳腺癌的例子，具体分析一下病理报告中各个项目的临床意义。

右乳导管浸润癌，肿块大小2.5厘米×1.8厘米，未侵及乳头、皮肤和胸壁。右腋下淋巴结16枚，5枚见癌转移，但无相互融合。ER（+++）PR（++），CerbB-2（-）。

根据这一病理报告，首先可知患者患的是右侧乳腺导管癌，已浸润至导管外（限于导管内，则为十分早期的原位癌），但尚未侵及乳头、皮肤和胸壁。癌块大小为2.5厘米×1.8厘米，在T.N.M.分期中属T2。手术中共清扫了右侧腋下淋巴结16枚，其中5枚有癌转移，即5/16，但无相互融合，在T.N.M.分期中属N1。因尚未发现有远处转移灶，故患者的T.N.M.分期为T2N1M0，临床分期属Ⅱb期，俗称中期。本例癌细胞的雌激素受体为+++，属强阳性;孕激素受体++，属中度阳性，表明癌细胞与雌激素和孕激素关系密切，内分泌治疗效果好。CerbB-2是乳腺癌另一个重要的受体（又称Her-2受体），若为强阳性，表明其恶性程度高，癌细胞增殖迅速，将来也容易复发和转移，所选化疗方案宜采用杀伤力较强的药物。同时再加用专门针对Her-2阳性的分子靶向药曲妥珠单抗（赫赛汀）。幸好本例Her-2为阴性，但由于临床分期已届Ⅱb期，仍需在术后进行及时、足量的辅助化疗。化疗结束后，再行放疗;放疗结束后，再予内分泌治疗5年。并要密切随访，千万大意不得。

什么叫放疗？它适用于哪些患者？

放疗就是利用电离辐射来治疗肿瘤的一种方法。X射线、放射性核素的α、β、γ射线或加速器产生的电子束、质子束以及最新的重离子束等射线，均具有较强的穿透力，可穿过皮肤甚至骨骼，到达人体深部的肿瘤组织，然后产生电离、水解和对脱氧核糖核酸（DNA）的损伤作用，破坏肿瘤细胞的生物化学结构，遏制其分裂、生长与代谢，从而将敏感的肿瘤细胞消灭，达到治疗肿瘤的目的。

据统计，约有70%的肿瘤在病程不同时期因不同目的需要接受放射治疗，包括根治性放疗和姑息性放疗。

所谓根治性放疗，就是某些不适宜手术，而对放射线又极为敏感的肿瘤，如鼻咽癌、皮肤癌、视网膜母细胞瘤、肾胚胎瘤和恶性淋巴瘤等，早期足量照射，可完全控制病情发展，达到治愈的目的。

所谓姑息性放疗，是对无法手术、放疗有效却不能根治的癌肿，也可以通过放疗达到减轻疼痛或梗阻、止血等的效果，延长生存时间。对骨转移灶尤其是溶骨性的，放射止痛效果显著。对肿瘤引起的压迫阻塞，如食管梗阻、上腔静脉压迫和脊髓压迫等，姑息性放疗可缓解症状。

放疗也可与手术治疗配合，起到相辅相成的作用。如有的患者肿瘤较大，给手术带来难度，通过术前放疗使肿瘤缩小，再行手术切除，成功率高，如乳腺癌、食管癌、直肠癌等。对手术中瘤床、不能切除的残留瘤灶、淋巴引流区进行直视下大剂量照射，可大大提高疗效，如胃癌的术中放疗。术后放疗则往往要进行多次，如肺癌、直肠癌术后的放疗。术前、术中和术后放疗，统称为围手术放疗，都是为了尽量杀灭肿瘤细胞，防止复发或转移。

放疗的照射方法有两大类，一种为体外照射。放射源与患者有一定距离，通常要利用电子计算机、模拟机，选择和调整合适的照射区，以保证肿瘤被准确地置于照射野之中。另一种为体内照射。是把放射源直接置入肿瘤内（如皮肤癌、舌癌等），或器官腔内（如食管、子宫颈等）进行照射，分别称为组织内照射和腔内照射。

根据肿瘤对放疗的敏感度（即放疗的疗效），我们一般可分如下4类。

1.敏感性肿瘤：恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、多发性骨髓瘤、小细胞性肺癌、睾丸癌、卵巢癌、鼻咽癌等。

2.中度敏感肿瘤：各部位鳞状上皮癌，如皮肤癌、口腔癌、喉癌、肺癌、食管癌、宫颈癌、阴茎癌等。

3.低度敏感肿瘤：如肝癌、肾癌、恶性混合瘤、乳腺癌、甲状腺癌、胃癌、肠癌、胰腺癌，以及脑瘤、垂体瘤等。

4.不敏感肿瘤：软组织肉瘤，如纤维肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、成骨肉瘤、黑色素瘤、神经瘤等。

作为患者，在放疗中应注意些什么？

1.定期复查血象。至少每周复查一次白细胞与血小板，若有明显降低，要减量照射或停止放疗，并采取相应治疗措施。

2.“划框”红线不能动。医生确定放疗照射区的皮肤“划框”红线标志，患者不能在疗程结束前擅自擦掉或洗掉;如标记暗淡，患者也不可自行用彩笔描画，以防定位移动，应告诉经治医生重划。

3.体位固定。放疗进行时不可擅动体位，以防位置偏斜。

4.放疗应持之以恒。根治性放疗疗程长的8周，短的2周左右。姑息性放疗是一种大剂量、分次、短期冲击治疗，一般为1～2周。辅助放疗（术前、术中、术后）疗程长短，应酌情而定。患者要坚持到底，不可半途而废。

5.加强营养。放疗中和放疗后，应多吃适合患者口味、易消化并富于营养的食物，如鱼、蛋、豆制品、牛奶、绿色蔬菜和水果等。注意膳食搭配、营养平衡。