高血压控制新标准：缘由与执行

维悌

天气开始慢慢升温了，高血压患者又要开始考虑调整控制血压药的用量了。不久前，笔者注意到某报发表了一则消息称：美国发布了最新版的高血压控制标准—《2014美国成人高血压管理指南（JNC8）》，指南中提出老年人的高血压控制标准，可上调为160/90mmHg（mmHg即毫米汞柱，1mmHg=0.133千帕）。该报记者接着公布某心血管专家接受采访的情况。采访中提到，国外还有报道，85岁以上的老人，血压与生存期长短呈负相关。例如，专家对芬兰坦佩尔市561名高龄老人（其中83%在85岁以上）进行5年存活率的观察。结果发现，死亡率最低的，是收缩压在160mmHg和舒张压在90mmHg以上的高龄老人。这就为上述美国调整老年人高血压标准提供了间接例证。总之，言之凿凿，让人不得不信。

然而，另一家报纸的记者同样以美国发布最新高血压控制标准、老年人血压控制提高到160/90mmHg为由采访该报所在省份的心血管专家，专家认为这一标准不适合中国情况，控制标准应当改为150/90mmHg云云。

性命攸关的10mmHg

这些报道让笔者很是困惑：高血压控制标准为140/90mmHg，已经成为大众的常识，想必制订这一标准也是考虑周全并久经考验的，难道美国会将舒张压上限标准一下子作如此大的调整—20 mmHg吗？

查阅了《2014美国成人高血压管理指南（JNC8）》以及美国心脏协会联合美国脑卒中（即脑中风）协会向医疗卫生专业人员发布的关于脑卒中的一级预防指南原文后，让笔者大跌眼镜的是，这些记者所报道的高血压控制标准调整数据与原文大有出入。

根据《2014美国成人高血压管理指南（JNC8）》，它对高血压的血压控制有如下推荐意见。

第一，60岁以上人群，启动降压治疗阈值（即通常所说的高血压控制标准）为收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）90mmHg，治疗目标值为收缩压<150mmHg且舒张压<90

第二，60岁以下成人降压治疗阈值仍为140/90mmHg。

第三，对于合并慢性肾脏病或糖尿病的成人患者也采用140/90mmHg的标准，但指南建议对于70岁以上估算肾小球滤过率<60毫升/分钟（肾小球滤过率是指单位时间—通常为1分钟—两肾生成滤液的量，正常成人为80～120毫升/分钟）的人群血压控制目标值可适当放宽，在全面评估风险及受益后采取个体化治疗方案。

这与记者的报道至少有10mmHg之差，而这10mmHg又意味着什么呢？

世界卫生组织2011年的统计数据表明：血压升高已成为全球范围的主要死亡原因，也是老年人最常见心血管疾病的危险因素。研究已经证实高血压是脑血管疾病的独立危险因素，血压与脑血管意外事件风险呈线性关系。临床随机对照试验发现，血压降低10mmHg的患者患冠心病的风险下降22%，脑卒中的风险下降41%。反过来讲，将控制标准升高10mmHg，不知有多少人会罹患冠心病，遭受脑卒中之折磨，甚至导致死亡！

高血压之高危害

这里，有必要再对高血压的危害作一番盘点。

众所周知，人的血压可以分为收缩压和舒张压。通俗地说，收缩压就是人的血液在血管内流动时的最高压力，舒张压就是人的血液在血管内流动时的最低压力。人的血液在血管内流动会对血管壁产生压力，如果压力过高，就会使血管破裂，发生意外。所以对于高血压患者来说，控制收缩压非常重要，太高了，血管会破裂，如果血管破裂发生在脑部，就会发生脑溢血性脑卒中。其实，高血压可能引起四大危害，而以脑血管意外最为常见和严重。

危害之一—引发脑血管疾病。高血压病的主要直接并发症是脑血管病，尤其是脑出血，严重时就造成脑卒中。有一组经15～18年长期随访312例住院的原发性高血压患者的研究统计得出，由于心、脑、肾并发症死亡97例，占全部死因的74.6%。在27个月随访观察596例老年人高血压的前瞻性研究中，心、脑血管病累积发生率为68.79%，脑血管病累积发生率为36.91%。研究表明，血压越高，并发症的发生率也越高。针对上海市宝山区15岁以上5456人关于血压与脑卒中发病关系的研究表明，在随访的9年内，高血压病患者发生脑血管病约占整个人群脑血管病发生人数的70%，其中确诊高血压患脑血管病的相对危险性是正常血压者的32倍，临界高血压者的相对危险性也高达9倍。

危害之二—引起肾脏病。长期高血压可导致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜尿、多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。出现氮质血症及尿毒症。

危害之三—引起猝死。猝死是临床上最为紧急的状态。它表现为忽然发生呼吸、心跳停滞，意识丧失，并常于1小时内死亡。高血压因左心室负荷增加，而致左室肥厚，易患心律失常、冠心病，是猝死的高危因素。冠心病猝死约占全部心血管病猝死的90%。

危害之四—导致多种病变。高血压还可导致心、脑、肾和血管多种病变，发生左心室肥厚、充血性心力衰竭、主动脉夹层、慢性肾功能衰竭等严重威胁生命与健康的并发症。

从宏观上说，美国心脏协会联合美国脑卒中协会发布的《关于中风的一级预防指南》指出：在美国每年有7950000人罹患脑卒中，其中有6100000人为首次发作，共造成680万人曾发生脑卒中的19岁以上成人幸存者。因脑卒中致死位列美国致死原因的第四位。在过去40多年中，脑卒中发生率在高收入国家中下降了42%，而在较低和中等收入国家中却增加了100%。较低和中等收入国家中的脑卒中发病率已经超过了高收入国家。同时，脑卒中是造成人体功能受损的首要原因。罹患脑卒中后6个月，仅有26%的病人能够独立料理日常生活，却有46%的病人发生了认知功能障碍。因此，罹患脑卒中后，不只是那些病人的生活发生了巨变，其实也是他们的家人和其他照顾者的噩梦，有时甚至比死亡更糟糕。

中国高血压患者也有自己的特点，高盐摄入、合并糖脂代谢异常的比例在逐年增高，同时中国是脑卒中病例发生大国，脑卒中85%的死亡原因是来源于血压控制不良。在日常生活中，如果你在小区里看到那些拄着拐杖、行动困难兼有口齿不清情况的人们，有很大可能是脑卒中后遗症的受害者，当然你看不见那些卧床不起的脑卒中患者。

老年人的血压不是越低越好

由于高血压的严重危害，在不少人看来，高血压患者最好能够将血压降低，越低越好。这个观念，其实也是错误的。

美国之所以将收缩压标准放宽，就是考虑到高龄老人，收缩压和舒张压差距会拉得比较大。许多老年人为了控制血压，会不自觉地加药，将收缩压降低到140mmHg以下，结果舒张压也同时下来了，严重的连60mmHg都不到，这种情况其实是非常危险的。

这是因为，老年人容易发生血管粥样硬化，通俗地说，就是血管壁积累了许多垃圾，血液流动起来不顺畅。而人体的心脏就像一个机械泵，血压就是泵动力高低的表现。当血压过低的时候，血液会无法流动到一些远端血管，导致人体一些器官供血不足，特别是大脑出血血管硬化后，就会因为过低的血压，出血供血不足，会感觉到头晕、心绞痛等情况。

所以，心血管专家建议，老年人的收缩压应当控制在150mmHg以下，舒张压至少要在60mmHg以上。如果有的老年人能将收缩压控制在140mmHg，同时舒张压不低于60mmHg，那么这个水平也是可以的。所以，150mmHg只是一个宽泛的标准，并不是说一定要达到这个标准。

当然，根据个人不同的情况，血压的控制值要区别对待。一般而言，理想的血压是120/80mmHg，不过血压在140/90mmHg以下的人，都是没有问题的。如果是高血压患者，建议控制在140/90mmHg，高龄老年人，特别是伴有动脉硬化的，可以放宽到150/90mmHg。

在我国新的指南没有出来前，专家建议老年人将血压控制在150/90mmHg。最近天气炎热，高血压患者要注意药量的调整。作为高血压患者，不要长年吃一种药量，也不要凭经验任意加减药量，调整用药前，请咨询专业的医生，同时要做好自身血压监测。

在调整用药期间，每天请两次监测血压，早上和晚上各一次，早上可以选择在9点至10点之间，晚上可以选择在6点至9点之间，每次监测请连续测量三次，然后取三次的平均值，作为一次监测的结果。当用药量稳定后，可以将监测的时间拉长为每周一天，同时要记录好自己的血压。个别日子，如果血压超出了150/90mmHg的范围，也不用焦虑，因为老年人的血压是特别容易波动的，只要做好持续观察就可以了。但如果连续几次都超出了范围，就应及时向医生求助。