胃肠病治从脾肾肝刍议

吴玉涛

关键词：继承；实践；体验；创新中图分类号：R256.3

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）02-0012-03胃与肠，在中医理论中属“六腑”之列，其生理特性是“以通为用”、“以降为和”。胃肠功能为“受纳腐熟”、“泌别清浊”、“传导糟粕”，其与现代医学所言的胃肠功能有类似之处，但又不完全相同。中医认为，胃肠的消化吸收及代谢排便，又与脾的运化、肝的疏泄、肾的气化温煦密切相关。因此，中医对胃肠疾患的诊治则不仅着眼于胃肠，更要从整体考虑，以调理脏腑关系为主旨。本文仅就胃肠病治从脾肾肝试作探析。1 立论依据

中医认为，脾胃同处中州，胃受纳腐熟水谷，向下传至小肠，通过小肠的泌清别浊，清者上传于脾肺，由脾的升清、肺的宣肃以濡养机体；浊者下传于大肠排出体外。《内经》所谓的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”1以及“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……泻而不藏，宣五脏浊气，名日传导之府，此不能久留，传泻者也”[1]便是对饮食物消化、吸收及排泄过程的描述。但在上述升清、降浊、化物、传导过程中，尚需肝的疏泄调达，使脾能升清胃能降浊；肾的气化温煦，使胃能腐熟脾能运化。虽然，心主血脉的运行、肺主津液的输布以及三焦的气化等，也是饮食物消化吸收必不可少的重要环节。但是，在中医长期的临床实践过程中，对于胃肠道疾患的诊治，更多地是从脾从肾从肝论治。2前人经验

中医认为“肾为先天之本”、“脾为后天之本”，历代医家对脾肾在诊治疾病中的重要作用都很重视。宋·李东垣著《脾胃论》强调“脾胃之气既伤，而元气也不能充而诸病之所由生也”[2]，而同时期的许叔微在《伤寒发微论》中则强调“真气完壮者勿治，真气虚损者难治”[3]，朱丹溪在《格至余论》中也说：“气常有余，血常不足”，治病则重视“滋其化源……养其本然之真”[4]。许、宋二氏则强调补益肾之真元的重要。自此则有后世医家的“补脾不如补肾”或“补肾不如补脾”之说。诸如：明·方隅谓“人以脾胃为主，而治病以脾胃为先”[5]。清·吴澄《不居集》中也谓：“凡察病者，必先察脾胃强弱，治病者，必先顾脾胃勇怯，脾胃无损，诸可无虑”[6]，而张景岳在《类经附翼》中则说：“治病必当求本，盖五脏之本，本在命门……补脾不若补亦些谓也”[6]。程国彭在《医学心悟》中则说：“是知脾肾两脏，皆为根本，不可偏废”[7]。

肝为刚脏，职司疏泄，调畅气机，司理升降，其在疾病诊治过程中也占有重要位置。《内经》谓：“百病生于气也”[1]、“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生嗔胀”[1]。张景岳谓“病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气”[6]。清·周学海在《读医随笔》中说：“凡十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病……医者于调肝，乃善治百病”[6]。先贤有关治病要重视肝、脾、肾的论述，都是自身临床实践的体验。可见，胃肠病治从脾、肾、肝也是以前人经验为借鉴的。3临床体会胃肠疾患，包括胃炎、消化性溃病、痢疾、肠炎、胃肠功能紊乱以及胃脘痛、呕吐、泄泻、便秘等等。这些都是临床极为常见的消化系统病症。有人观察发现，酗酒后，几乎100%会引起急性浅表性胃炎；有人统计，慢性胃炎发病率青年人占20%，而60岁以上的老年人则占52%左右[8]。腹泻、便秘者临床更为多见。据个人临床体验，中医药治疗胃肠道疾患常有一定规律可循。3.1 虚寒治从脾与肾 前人谓：“脾喜燥而恶湿，胃喜温而恶寒”[5]，李中梓在《医宗必读》中说：“阴证多寒，寒者多虚……苟涉虚者，温补脾肾，渐欠康复”[9]，叶天士《临证指南》治吐案中更有“治胃之法，全在温通”之说。由此可知，胃肠道疾患，尤其是慢性胃肠病，常以虚寒证较为多见。临床治疗也多从温补脾肾投治。诸如：慢性胃炎，或消化性溃疡引起的胃脘痛，一些临床医生则常用理中汤、黄芪建中汤，或香砂六君汤、良附丸之类加减化裁，以健脾调中、温中和胃，或兼用缓巾止痛以治；慢性肠炎、胃肠功能紊乱，或慢性结肠炎引起的腹痛、腹泻或便不成形等，则常用桂附理中汤、四神丸，或真人养脏汤之类，以温阳益肾、健脾温中，或兼用同涩止泻以治……凡属虚寒性胃肠疾患，黄芪、茯苓、白术、附子、肉桂、吴茱萸、香附、丁香、补骨脂、砂仁、元胡等，则每为多选用药。一些名医大家也常如是。例如：秦伯未氏在《谦斋医学讲稿》中介绍，以黄芪建中汤化裁治疗消化性溃疡病[10]，《蒲辅周医疗经验》集中介绍，蒲老以补中益气汤治疗虚寒久痢[11]，岳美中以理中汤加吴茱萸，治疗沤吐、腹痛[12]，山东中医药大学教授祝德军，用四神理中汤治疗溃疡性结肠炎而致的腹痛、久泻[13]……由此可见，对于虚寒性胃肠疾患治从脾肾，不仅有理论依据，更有临床的实践基础。3.2实热治以肝胃肠前人谓：“肝气有余不可补，补则气滞而不舒”[6]、“诸病多自肝来，以其犯中宫之士，则性难驯”61。清·陆以湉在《冷庐医话》中更谓：“今人所谓心痛、胃痛、胁痛，无非肝气为患”[6]。中医更有“气有余便是火”的说法。可见，因肝而致的胃肠疾患常以实热证居多。凶此，对实热性质的胃肠病症，中医则常以疏肝理气、疏肝和胃、清肝利胆，或清胃泻火、消食导滞为治则。四逆散、大柴胡汤、左金丸、柴胡疏肝散及凉膈散、承气汤之类，则每为常用选方。而柴胡、栀子、白芍、郁金、枳壳、丹皮、黄连、知母、大黄等，则多为常选用药。诸如：因情志不畅引起的胃脘疼痛，或腹痛、腹泻，则常用柴胡疏肝散、痛泻要方加减；胁痛、腹胀、反酸，则可用左金丸、戊已丸化裁；若因饮食不当引致胃脘疼痛，或腹胀、吐泻，则可选四逆散、平胃散、保和丸之类……现代一些临床医家，在继承前人经验的同时，又常有新的创建和体验。诸如：京城名医关幼波以白头翁汤加秦皮、地榆炭、焦槟榔、阿胶珠，治疗急、慢性痢疾[13]：刘渡舟以大柴胡汤加郁金，治疗急性胆囊炎引起的胁痛、呕吐、便秘[13]；印会河以芍药汤合大黄牡丹皮汤加马齿苋、败酱草等，治疗结肠炎引致的腹痛、腹泻[13]……总之，属于实热性的胃肠道疾患，中医以从肝、胃、肠投治者居多。3.3标本治从的选择 “治病求本”是巾医辩证论治的核心，中医所谓的标与本是一个相对概念。从“脏为本，腑为标”而论。胃肠病治从脾、肾、肝，也是治病求本的体现。治病求本，又有“治标”、“治本”、“标本兼治”以及治从先后和主次的不同。无非强调治病要分清疾病的矛盾主次而……临床更多地是采用“标本兼治”，只是侧重有别。胃肠病的治疗同样如此。诸如：寒邪客胃、饮食所伤、或肝气犯胃、脾胃内虚均可引致胃脘疼痛，在针对病因、病机治疗的同时，均宜酌情加用白芍、甘草、或元胡之类以缓中止痛；呕吐，无论原因为何，其致吐机理均为胃气上逆，皆可加用半夏、竹茹、生姜以止吐；痢疾，有虚寒久痢，也有湿热下痢，在温补同涩或清利湿热的基础上，皆可加用有抑菌、抗菌作用的白头翁、秦皮、马齿苋等，明·张景岳治胃肠的“中满、大小不利”时，也十分强调“治标治本当相半矣”[6]。可见胃肠病的治疗多以“标本兼治”最为常用。中医药学是以临床实践为基础的经验医学，虽然它的某些认知方法，尚难被现代医学所认同，但它确切可靠的治病效果，千百年来都被世人所公认和受益。认真发掘继承前人的实践经验，发展创新符合时代要求的中医药学理论，乃是现代中医药工作者的共同使命。参考文献：[l]南京中医学院医经教研组黄帝内经素问译释[M].上海：上海科 学技术出版社，1959：163；89；265；36.[2]宋·李杲，脾胃论[M].北京：人民卫生出版社.1957：3[3]中国医籍提要编写组.中国医籍提要[M].吉林：吉林人民出版社，1984：212.[4]元·朱震亨.格至余论[M].北京：人民卫生出版社，1956：11.[5]明·方隅，医林绳墨[M].北京：商务印书馆，1967：82.[6]周超凡，历代中医治则精华[M].北京：中国中医药出版社，1991：178；11；148；188；339；173；18；186：46.[7]清·程国彭.医学心悟[M].北京：人民卫生出版社，1963：32.[8]林乾良，刘正才，养生寿老集[M].上海：上海科学技术出版社，1982：176：175.[9]明·李中梓.医宗必读[M].上海：上海卫生出版社，1957：246.[10]秦伯未，谦斋医学讲稿[M].上海：上海科学技术出版社，1978.200.[11]中医研究院.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社，1976：59.[12]中医研究院，岳美中医案集[M].北京：人民卫生出版社，2009：62.[13]张丰强，郑英.首批国家级名老中医效验秘方精选[M].北京：国际文化出版公司，1996：97（上集）；25；91；94（续集）.（收稿日期：2014 -12 - 04）