120例维持性血液透析患者维生素D水平及相关因素分析

陈红艳，黄柏勇

120例维持性血液透析患者维生素D水平及相关因素分析

陈红艳，黄柏勇

［作者单位］467000河南平顶山，解放军152医院（陈红艳，黄柏勇）

血液透析；维生素D；矿物质和骨代谢紊乱；影响因素

终末期肾病已成为威胁全球人类健康的重大疾病之一，如何改善此类患者的生活质量，延长其生命，系多年来医学界普遍关注的一个问题。其中矿物质和骨代谢紊乱（mineral and bone disorder，MBD）系该病较为常见的临床表现，它不仅可导致骨营养不良，而且可促进心血管并发症的发生，故严重影响患者的生活质量及寿命。近年来国内外多项研究表明，维生素D代谢紊乱是MBD的重要发病机制之一，其不仅具有维持钙磷代谢、调节骨代谢和重塑、抑制甲状旁腺激素分泌等经典作用，还具有调节免疫功能、改善糖代谢、抑制局部肾素-血管紧张素系统等多种非经典作用［1］。但在基层血液净化中心，医务人员及患者普遍存在对维生素D认识不足，重视程度不够，相关治疗欠规范。本研究旨在通过对维持性血液透析患者维生素D水平的测定，来进一步评估尿毒症患者的矿物质和骨代谢情况，同时分析相关影响因素，为临床合理治疗提供更充分的依据。

1　资料与方法

1.1临床资料及选取标准以2012年2月—2013年2月笔者所在医院血液净化中心的120例维持性血液透析患者为研究对象。其中男72例，女48例；年龄20～77岁，平均（62.2±17.1）岁。原发病中，原发性肾小球肾炎48例，糖尿病肾病32例，高血压肾病23例，多囊肾4例，狼疮性肾炎3例，肝炎相关性肾炎2例，药物性肾损害2例，原因不明者6例。入选标准：①血液透析3个月以上，每周透析时间12 h以上；②近2个月来病情相对稳定。排除标准：①合并肿瘤、肝硬化、慢性腹泻、结核病、大量尿蛋白丢失者；②长期应用糖皮质激素者。

1.2方法所有患者停服钙剂及活性维生素D制剂后2周，清晨空腹抽取血标本，采用高效液相色谱-串联质谱法测定患者空腹血清25（OH）D，同时测定血钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、血浆白蛋白、肌酐、尿素等指标。

1.3评估标准VitD缺乏：＜20 ng/ml；VitD不足：20～30 ng/ml；VitD正常：30～100 ng/ml；VitD过量：＞100 ng/ml。

1.4统计学分析研究统计资料采用SPSS13.0统计软件分析处理，并采用t以及χ2检验计量资料以及计数资料，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1血清25（OH）D水平及其分布情况120例患者血清25（OH）D水平为（42.58±18.53）ng/ml，其中维生素D缺乏者占17.5%（21/120），不足者占27.5%（33/120），维生素D正常者占55.0%（66/120）。

2.2血清25（OH）D水平与性别的相关性72例男性患者中维生素D缺乏者占8.3%（6/72），不足者占26.3%（19/72），维生素D正常者占65.3%（47/72）；48例女性患者中维生素D缺乏者占33.3%（16/48），不足者占31.3%（15/48），维生素D正常者占35.4%（17/48）。男性患者维生素D缺乏和不足的患病率低于女性患者，差异相比有统计学意义（P＜0.05）。

2.3血清25（OH）D水平低下者与年龄的相关性120例患者中50岁以下患者34例，维生素D缺乏及不足者占23.5% （8/34）；50～60岁患者33例，维生素D缺乏及不足者占36.4%（12/33）；60～70岁患者30例，维生素D缺乏及不足者占56.7%（17/30）；70岁以上患者23例，维生素D缺乏及不足者占73.9%（17/23）。上述结果显示年龄与血清维生素D水平呈负相关（P＜0.05）。

2.4血清25（OH）D水平与检验指标的相关性依据25 （OH）D水平将120例患者分为25（OH）D不足及缺乏组、25 （OH）D正常组，2组患者血钙、磷、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、人血白蛋白、肌酐等指标见表1。结果显示：血清25（OH）D水平与人血白蛋白呈正相关，与血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、血肌酐水平无显著相关性。

表1　两组患者检验指标的比较

表1　两组患者检验指标的比较

组别血钙（mmol/L）血磷（mmol/L）血清iPTH（pg/ml）人血白蛋白（g/L）碱性磷酸酶（IU/L）血清肌酐（μmol/L）25（OH）D低下组1.92±0.152.2±0.73420±10729.2±2.7152±23703±124 25（OH）D正常组2.05±0.171.9±1.04354±13238.2±3.6132±48659±163

3　讨论

随着血液净化技术的不断进展，终末期肾病患者的寿命逐渐得到延长。但在基层医院，医务人员对肾性贫血、肾性高血压、尿毒症性心肌病等并发症处理日益规范，但MBD的防治由于重视程度不够或专业知识欠缺，管理较为混乱，导致维生素D缺乏的现象较为严重。相关研究报道，CKD患者维生素D缺乏和不足的发生率超过70%，甚至有报道达到97%［2］。导致维持性血液透析患者维生素D水平低下的原因主要有：①维持性血液透析患者由于体能下降、行动不便，户外活动较少，紫外线照射不足导致皮肤合成减少；②厌食、过于严格控制饮食、胃肠道疾病等因素导致富含维生素D的食物摄入不足或吸收减少；③大量尿蛋白丢失的患者25 （OH）D结合蛋白从尿中丢失［3］。维生素D的合理补充应建立在准确测定机体维生素D水平的基础上，故2009年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南指出：所有CKD的患者均应检测血25（OH）D，并应根据血钙、磷、甲状旁腺激素的动态变化来调整维生素D的应用剂量。

该研究中120例维持性血液透析患者维生素D缺乏和不足的发生率为45%，低于既往相关文献报道［4，5］，考虑可能与以下因素有关：①血液净化专科医师对MBD的防治意识较前加强，大多数CKD患者长期规律服用钙剂及维生素D；②患者透析充分，营养状态较前改善；③钙剂及活性维生素D制剂停用2周即采集标本监测血清维生素D，而既往相关研究停药时间一般为3～12个月。

该研究中男性患者维生素D缺乏和不足的患病率低于女性患者，考虑主要系女性体内脂肪量相对高于男性，而脂肪可影响维生素D的体内分布，从而导致体内25（OH）D浓度下降。皮肤合成与饮食摄入系机体维生素D的主要来源，其中皮肤合成占机体所需总量的90%［6］，随着年龄增加，皮肤合成维生素D的能力逐渐下降，故年龄与血清维生素D水平呈负相关。

该研究发现血清25（OH）D水平与人血白蛋白呈正相关，人血白蛋白低下的患者，维生素D水平明显降低，因人血白蛋白系反映人体营养状况的重要指标，上述结果提示营养不良是导致血液透析患者维生素D水平不足的原因之一。维生素D水平与血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素、血肌酐水平无显著相关性，考虑主要与纳入研究的患者大多接受长期规律的血液透析治疗及活性维生素D制剂有关。

综合以上结果，维生素D不足在维持性血液透析患者中仍普遍存在，女性患者中维生素D水平低下的发生率较高，血清25（OH）D水平与年龄、人血白蛋白呈正相关。在今后的临床工作中，对维持性血液透析患者应进行定期的维生素D水平的监测，其中重点关注高龄、女性患者，改善营养状态可适当提高维生素D水平，对于维生素D低下的患者，应综合维生素D水平、血钙、血磷甲状旁腺激素等指标制定合理的应用剂量。

［1］Wolf M，Thadhani R.Beyond minerals and parathyroid hormone：role of active vitamin D in end-stage renal disease［J］.Semin Dial，2005，18（4）：302-306.

［2］王宓，邵茁，王梅.慢性肾脏病229例25羟基维生素D浓度及影响因素分析［J］.中国实用内科杂志，2012，32（2）：138-141.

［3］王嘉琳，袁伟杰.活性维生素D与营养性维生素D在慢性肾脏病治疗中的临床地位［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2011，20 （2）：173-175.

［4］Del Valle E，Negri AL，Aguirre C，et al.Prevalence of 25（OH）vitamin D insufficiency and deficiency in chronic kidney disease stage 5 patienta on hemodialysis［J］.Hemodial Int，2007，11（3）：315-321.

［5］Elder GJ.25-Hydroxyvitamin D deficiency and diabetes predict reduced BMD in patients with chronic kidney disease［J］.J Bone Miner Res，2006，21（11）：1778-1784.

［6］Norman AW.Sunlight，season，skin pigmentation，vitamin D，and 25-Hydroxyvitamin D：integral components of the vitamin D endocrine system［J］.Am J Clin Nutr，1998，67（6）：1108-1110. ［2015-04-12收稿，2015-05-11修回］

［本文编辑：董冰媛］

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