腹部闭合伤患者腹腔内不明原因游离液体临床回顾性分析

吴缨，牟洪臻，周辉，赵斌

腹部闭合伤患者腹腔内不明原因游离液体临床回顾性分析

吴缨，牟洪臻，周辉＊，赵斌

目的研究腹部闭合伤（closed abdominal injury，CAI）患者腹腔内不明原因游离液体的发生率以及以此诊断腹腔内脏器损伤的价值。方法对笔者所在医院肝胆外科从2002年5月—2012年5月收治的253例腹部闭合伤患者中的34例腹腔内不明原因的游离液体患者的资料进行分析。结果34例患者CT扫描结果不明原因游离液体少量者10例、中量14例、大量10例；其中14例在伤后2～8h（平均4.61 h）行急诊剖腹探查术，20例入院后首先进行不少于24 h的保守观察治疗，观察组有12例接受了延迟剖腹探查术（观察时间28～72 h，平均35.27 h）；26例手术中24例为治疗性剖腹手术，其中19例是空腔脏器损伤，5例是实质性脏器损伤，另外2例为探查性手术；26例手术包括全部24例腹腔内有中量和大量游离液体和2例腹腔内有少量游离液体；延迟手术组中，病死1例（8.3%），6例出现并发症（50.0%）；急诊手术组只有1例出现感染，而无病死病例；并且延迟手术组平均住院时间比急诊手术组长（19.21±5.17∶13.42±2.51 d，P＜0.01）。结论腹腔内存在不明原因游离液体的腹部闭合伤患者需要接受外科手术治疗的比例高，尤其是存在中量或大量游离液体的患者，大多数存在空腔脏器损伤的可能性大，对于这些患者推荐行急诊剖腹探查术。腹腔内游离液体的量与腹腔内脏器损伤之间明显相关。

腹部闭合伤；空腔脏器损伤；不明原因游离液体；CT

目前，在我国腹部闭合伤存在较高的发病率和病死率，腹部闭合伤患者出现明显的血流动力学不稳定、休克、明显的腹膜刺激征、膈下游离气体、腹腔穿刺抽出不凝固血液或消化道内容物等，外科医师能很容易据此做出剖腹探查决定。然而，有一些患者除了具有不同量的腹腔内不明原因游离液体外而没发现明确的内脏损伤，就给诊断带来了困难。目前有报道将腹腔内不明原因游离液体作为腹腔内空腔脏器损伤的指征来进行研究，以此来探求这些患者最佳的治疗方法［1，2］。笔者的研究主要用来评价腹部闭合伤患者的腹腔内不明原因游离液体的临床意义以及对手术所见和临床处理进行分析，结果如下。

1　资料和方法

1.1一般资料从2002年5月—2012年5月笔者所在医院肝胆外科共接诊腹部闭合伤253例。受伤原因是车祸伤162例，高处跌伤36例，殴伤31例，挤压伤15例，冲击伤9例。急诊入院时所有患者采用螺旋CT以每层10 mm对整个腹腔和盆腔进行CT扫描，对所有病例进行了初步的病情评估。219例得以明确诊断，包括82例肝外伤、73例脾外伤，17例肾外伤、14例肠道损伤、7例胰腺损伤和26例骨盆骨折并腹膜后血肿，这些患者通过急诊手术得到及时相应的处理；另有34例（13.4%）不能明确诊断，但存在不明原因的腹腔内游离液体，其中男24例，女10例；年龄最小11岁，最大53岁，平均（35.6±3.81）岁。腹腔内游离液体的数量根据CT扫描结果被分为少量、中等量、大量。1～3个CT扫描层面可见判定为少量液体，4～5个连续CT层面可见或者由两个独立分开的少量游离液体合计为中等量液体，5个以上的连续CT层面可见或者在两个以上的部位的少量和中等量液体合并称为大量液体［3］。

1.2病例纳入标准血流动力学稳定、存在不等量的腹腔内不明原因游离液体、腹膜刺激征阴性或局限或者弱阳性、CT扫描没有发现明确的实质脏器损伤、游离液体的来源可以包括血性、胃液、肠液、胆汁、胰液或者尿液、腹腔内没有膈下游离气体、意识清楚或者Glasgow评分＞14分、没有潜在致命的颅脑和胸部损伤。

1.3研究方法笔者根据患者入院时的病情将符合条件的分成两组进行研究。一组为急诊剖腹探查术组，另一组为保守观察治疗组，该组患者都至少观察24 h以上。两组所有患者入院后均严密监测病情变化，并予以禁食、胃肠减压、抗炎及营养支持治疗，急诊手术组根据病情在入院2～8 h内行急诊剖腹探查术，而保守观察组患者在观察24 h后如腹腔内游离液体迅速增加，或者血流动力学不稳定，或腹膜刺激征明显加重，或游离液体已经明确来源，或者腹腔内出现膈下游离气体等不同原因而进行延迟剖腹探查术。

1.4统计方法对两组腹腔内游离液体的量、治疗方法、手术所见、并发症、病死率和住院时间进行评价。应用SPSS17.0软件对资料进行统计学分析，计量资料采用t检验，P＜0.05有统计学意义。

2　结果

2.1影像诊断结果在该研究中因腹部闭合性损伤收住院的患者中出现腹腔内不明原因游离液体的发生率是13.4%（34/253）。34例患者虽然有腹腔内不明原因游离液体存在的证据，但是CT扫描没有显示明确的腹腔内脏器损伤，游离液体的部位包括肠间（12/34）、肝肾隐窝（10/34）、盆腔（9/34）、腹膜后间隙（3/34）。游离液体的量分为少量（10/34）、中量（14/34）、大量（10/34）。

2.2临床处理方法患者入院后根据患者临床表现和CT等影像结果对病情变化做出判断后决定是否手术。结果34例中有26例接受外科手术，8例进行保守观察治疗。14例在受伤后2～8 h（平均4.61 h）内根据病情接受了急诊剖腹探查术，其中包括8例（80%，8/10）大量游离液体患者和6例（42.3%，6/ 14）中等量游离液体患者，而少量游离液体患者没有接受急诊手术治疗。另外20例至少进行了24 h的医学观察，包括中量8例、大量2例和10例少量游离液体者。观察治疗的20例中有12例接受了延时性剖腹探查术（从28～72 h不等，平均时间35.27 h），包括2例少量游离液体患者与余下的10例中量和大量游离液体的患者，而另8例少量游离液体患者保守观察治疗获得成功（80%，8/10）。见表1。

表1　不同量的不明原因游离液体患者的治疗选择

2.3手术所见剖腹探查术所见显示26例患者有阳性发现，26例中有19例是空腔脏器损伤（73.1%，19/26），5例实质性脏器损伤（19.2%，5/26），单纯肠系膜挫裂伤和单纯腹膜后血肿各1例。26例手术所见及手术处理见表2。24例中量和大量游离液体的患者均行剖腹探查术，其中22例存在腹腔内脏器损伤，包括17例空腔脏器损伤和5例实质性脏器损伤，都接受了有针对性的手术处理，但有2例中量游离液体患者分别为肠系膜挫裂伤和腹膜后血肿，因此仅做了单纯肠系膜缝合结扎止血和血肿探查并引流后再无其他针对性手术处理。而10例少量游离液体的患者有2例存在空腔脏器损伤，其中1例行小肠部分切除、1例行小肠穿孔修补术。

表2　手术所见结果及处理方法

2.4预后通过对手术患者的资料的综合分析，急诊手术组和延迟手术组其手术开始时间、手术处理方式、并发症发生率、平均住院时间、死亡率结果见表3。进行延迟性剖腹探查术的患者中，死亡1例（8.3%，1/12），6例出现并发症（50.0%，6/12），相反，在急诊剖腹探查术组中，仅有1例（7.1%，1/14）出现严重感染，而没有死亡病例。延迟剖腹探查术患者的平均住院时间比急诊剖腹探查术组明显延长（19.21±5.17∶13.42±2.51d，t=3.15，P＜0.01）。

3　讨论

腹部损伤分为开放伤和闭合伤，腹部闭合伤的诊断相对困难，最关键是确定有无内脏损伤，如有明显的症状体征，结合受伤史和必要检查，诊断较易，能给予及时治疗，但有些腹部闭合伤患者经常可见因腹腔内脏器损伤引起的腹腔内游离液体，但不能发现明确的脏器损伤和具体损伤情况，得不到定性和定位的判断，即所谓的不明原因游离液体，它既可由实质性脏器损伤引起，也可由空腔脏器损伤引起，这给外科医师造成诊断上的困惑，尤其是存在腹腔内空腔脏器损伤而病情稳定的腹部闭合伤患者，往往延误诊断和治疗，感染加重，出现并发症，影响预后［4］。该研究中发现在253例腹部闭合伤患者中有34例出现不等量的不明原因游离液体，发生率为13.4%（34/253）；共26例接受手术，术中发现空腔脏器损伤为19例，实质性脏器损伤只有5例，另外2例没有实质性和空腔脏器的损伤，仅仅为肠系膜的挫裂伤和腹膜后血肿；14例为急诊手术，其中包括5例实质性脏器损伤患者，12例为延迟性手术，结果延迟手术组中出现1例（8.3%）死亡，6例（50.0%）严重感染病例，而急诊组中仅有1例（7.1%）并发严重感染，且延迟手术患者住院时间也明显长于急诊手术组（t=3.15，P＜0.01），说明在不明原因游离液体出现时以空腔脏器损伤为主，且并发症的发生和住院时间延长与延误诊断和治疗是相关的。

表3　腹部脏器损伤急诊手术和延迟手术之间比较

对于腹部闭合伤患者来说腹部CT扫描是目前可供选择的方便快捷而又诊断价值很高的检查［5，6］。CT扫描能较敏感地识别腹腔内游离液体的客观存在，并且也很容易可靠地进行量化［3］，但这不是目的，关键是要尽量及早地正确发现腹腔内脏器损伤的证据，及时明确腹腔内脏器损伤的具体情况。一般来说CT扫描对实质性脏器损伤的敏感度和特异性可能较高，但对空腔脏器损伤来说则敏感性和特异性都不高。因此对于存在腹腔内游离液体而腹腔内脏器损伤情况不明的患者来说，只能是根据患者受伤史、症状体征、腹腔内游离液体量的多少及病情变化，结合其他相关检查综合分析后来决定是否手术。根据经验存在不明原因游离液体而腹腔内脏器损伤不明的情况下，一般以空腔脏器损伤多见，并且如出现了中量或者大量腹腔内游离液体均应进行急诊外科手术治疗，能尽可能地减少并发症和降低死亡率。在本研究中经CT扫描判断存在少量游离液体10例、中量14例、大量10例。其中有26例接受剖腹探查术，包括全部24例中量或者大量腹腔内游离液体患者和2例少量游离液体患者。经过手术证实26例中共有24例存在不同程度的腹腔内脏器损伤，空腔脏器损伤占73.1%（19/26），而实质性脏器损伤只占19.2%（5/26），另有2例中量游离液体患者分别只是单纯肠系膜挫裂伤和腹膜后血肿。而少量游离液体的患者只有2例，均为小肠损伤。

该研究中有8例少量腹腔内不明原因游离液体的患者保守观察治疗获得成功，但不是所有具有少量腹腔内游离液体的患者均能保守成功而不需要外科手术治疗，这需要在临床实际中认真把握。该研究中，1例挤压伤的女性患者，在观察治疗的3 d内连续2次CT扫描除了腹腔内少量游离液体外没有发现明显的腹腔内脏器损伤的影像，因为出现明显的腹胀和腹膜刺激征，决定进行剖腹探查，术中发现从回盲部开始有约100 mm长的回肠挫伤并出现点片状坏死。另外1例患者术中发现小肠系膜挫伤并系膜缘肠壁有约8 mm的小穿孔。这只能说明在CT影像上少量腹腔内游离液体可以不作为腹部闭合伤患者外科手术治疗的一个特异性指征。

国外的一个多中心的前瞻性研究显示经CT扫描没有发现明确实质脏器损伤而有腹腔内游离液体的90例患者中仅有7例（7.8%）存在肠道损伤，并且推断游离液体的出现和有没有腹腔内脏器损伤之间没有相关性［7］。这个研究的一个局限性是没有将患者按照游离液体的量来分组进行比较研究。对于为什么在该研究中空腔脏器损伤的阳性率（7.8%）比笔者研究中的阳性率（55.9%，19/34）低很多的原因可能有两种解释：①在此研究中少量游离液体患者的比例可能比笔者所研究的更高，而笔者所研究的是按量分组进行研究的。②大多数症状体征不明显的少量游离液体的患者可能在基层医院得到了一个很好的治疗，没有转诊至上级医院治疗。因此笔者赞成如果单独只有少量游离液体而病情稳定的患者是无须进行急诊剖腹探查术的，可以严密观察下保守治疗。

总之，笔者认为CT扫描发现腹腔内游离液体的量可用于判断腹腔内脏器损伤的严重程度，并且还能决定是否需要急诊手术；有中量或者大量腹腔内游离液体的腹部闭合伤患者往往需要外科手术干预治疗，尽早行急诊剖腹探查术，可减少并发症发生率和缩短住院时间；而少量腹腔内游离液体的患者应该得到仔细的观察治疗。

［1］Ng AK，Simons RK，Torreggiani WC，et al.Intra-abdominal free fluid without solid organ injury in blunt abdominal trauma：an indication for laparotomy［J］.J Trauma，2002，52（10）：1134-1140.

［2］Ven katesh KR，Mc Quay N Jr.Outcomes of management in stable children with intra-abdominal free fluid without solid organ injury after blunt abdominal injury［J］.J Trauma，2007，62（2）：216-220.

［3］Brasel KJ，Olson CJ，Stafford RE，et al.Incidence and significance of free fluid on abdominal computed tomographic scan in blunt trauma［J］.J Trauma，1998，44（8）：889-892.

［4］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1319-1320.

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［6］Bixby SD，Callahan MJ，Taylor GA.Imaging in pediatric blunt abdominal trauma［J］.Semin Roentgenol，2008，43（1）：72-82.

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［本文编辑：董冰媛］

Retrospective clinical analysis of unexplained intra-abdominal free fluid in the patients with closed abdominal injury

WU Ying，MOU Hong-zhen，ZHOU Hui，et al.Department of Hepatobiliary Surgery，Chinese PLA No.404 Hospital，Weihai，Shandong 264200，China

ObjectiveTo analyze the incidence of unexplained free fluid in CAI patients and its diagnostic value for abdominal organ injury.MethodsThe data of 253 patients with CAI who had been treated in author＇s hospital（hepatobiliary surgical department）from May 2002 to May 2012 were reviewed.ResultsAmong 253 cases 219 had definite diagnosis and underwent timely surgical management；Only 34 cases（13.40%）of the 253 had different amount unexplained intra-abdominal free fluid but without free air or definite organ injury showed on abdominal computed tomography.They met the inclusion criteria.Their clinical management and operative findings were followed as the volume of free fluid was graded into trace（10/34），moderate（14/34）and large（10/34）；14 underwent an emergency laparotomy after injury（mean 4.61 h，range 2 to 8 h）.The rest 20 were observed for at least 24 hours，and 12 of them underwent delayed operation after varying periods of observation（mean 41 h，range 25 to 96 h）；24 underwent therapeutic laparotomy：19 of the 24 patients suffered from a hollow organ injury，5 fromsolidorganinjury.Rest2patients

laparotomynontherapeutic.Thepatientswhounderwent laparotomy included 24 cases with moderate or large amounts of free fluid and 2 cases with trace amount of free fluid.The complications in the delayed operation group included 1 being death and 6 being of infection；in the emergency operation group there had no died case but 1 of infection，and the mean time of hospital stay for the delayed laparotomy group was longer than that for the emergency group（19.21±5.17 vs 13.42±2.51d，P＜0.01）. ConclusionThe proportion of CAI patients with unexplained intra-abdominal free fluid who required surgical intervention is high，particularly those with a moderate or large amount of free fluid，and most of them suffered from a hollow organ injury.Emergency laparotomy is recommended for these patients.There is a positive correlation between the amount of unexplained free fluid and the determination of intra-abdominal organ injury.

Closed abdominal injury（CAI）；Hollow viscus injury；Unexplained free fluid；Computed tomography

R656

A

264200山东威海，解放军404医院肝胆外科（吴缨，周辉，赵斌）；262605山东潍坊，临朐县海浮山医院（牟洪臻）

周辉，Email：zhouguohong825@126.com