PICC在重度颅脑损伤患者中的应用及护理

周菊英

(复旦大学附属中山医院青浦分院神经外科监护室 上海 201700)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC),是一种对外周静脉进行穿刺插管的静脉导管,该置管方法具有操作方便、创伤小、并发症少、留置时间长等优点,尤其适用于输注特殊药物(如粘稠药物、高渗性药物、刺激性药物等)者以及长期肠外营养和静脉输液治疗者[1-2]。神经外科重症患者因病情危重,治疗时间长,需长期静脉输注高渗性,高浓度,刺激性较强的药物,为了减少药物对外周静脉的刺激以及外渗引起的局部组织炎症或坏死,保护血管,避免反复穿刺给患者造成的痛苦,保证治疗的及时,我科将PICC置管技术用于重度颅脑损伤患者,取得了较为理想的效果,现将临床护理体会总结如下:

1 一般资料与方法

(1)资料选择2012年9月至2014年3月我科收治的重型颅脑损伤患者中共置管46例,其中男性28例,女性18例,年龄21～86岁,平均45.4岁。

(2)方法材料选用美国巴德公司提供的4FrPICC穿刺包,导管总长度为65cm;操作人员均由专业培训取得PICC穿刺资格的临床护士担任;穿刺静脉需遵循“先贵要静脉、后肘正中静脉”原则,并需另选一条静脉备用,以便在穿刺不成功时使用;穿刺前先测量导管置入的长度,病人手臂与身体呈90°角,测量穿刺点至右胸锁关节处,然后再向下至第三肋间;操作时采用最大无菌屏障,戴无菌手套,穿隔离衣,严格执行无菌操作;穿刺成功后穿刺处无菌纱布加压止血,外贴3M透明敷料,最后经X线证实导管尖端位置。

2 PICC在颅脑损伤病人中的应用范围

(1)重型颅脑损伤患者病情危急,变化快,常在短时间内出现意识障碍、颅内压增高、脑疝等症状而危急生命,需迅速建立静脉通路,以及时输注甘露醇、抗生素、血管活性药物、高渗液等。李建华等[3]在神经外科重症监护室应用PICC置管成功率高达98.3%,操作时间短,平均为7.5min,留置时间平均为33d,并发症发生率为5.25%,认为PICC置管操作简单、方便、快捷,一次穿刺成功率高,不需麻醉和缝针,置管时间短,在医生实施抢救时,护士可独立完成,为抢救病人能迅速建立静脉输液通道赢得了时间。

(2)用于中心静脉压的监测重型颅脑损伤患者通过监测中心静脉压可提供准确的有效循环血量情况,科学可靠地指导输液及脱水、降颅内压治疗,并为一些出血性合并伤的及时发现提供帮助。

3 置管后护理主要是针对潜在并发症进行专项护理,现做下列叙述

(1)穿刺部位渗血多发生在穿刺后24～72h内,穿刺前首先应评估患者的凝血功能、血小板计数,如果凝血功能差者暂不予以置管;穿刺时不宜直接在血管上方进针,应在皮下潜行0.5cm后再缓慢穿刺血管,利用皮下组织收缩的功能可阻止进针处渗血;置管24h内,在穿刺针眼处给予无菌纱布加压止血,尽量减少肢体活动频繁,并观察穿刺点渗血量。若渗血量少时,24h内避免更换贴膜,可以减少由于更换贴膜时触碰穿刺针眼及牵拉PICC导管引起出血。24h后可常规使用明胶海绵吸收渗血渗液,以保持穿刺处干燥。本组1例,与患者躁动不安,屈肘频繁有关,遵医嘱给予镇静剂,并适当约束肢体。

(2)穿刺点感染严格执行无菌操作原则,进行操作或护理前严格按六步法消毒洗手,防止交叉感染;及时更换无菌敷贴,消毒皮肤范围10*10cm或大于敷贴范围,选用粘性大、透气性强的透明敷贴,置管24h后更换敷贴一次,以后如无渗血可每周更换一次,如有潮湿污染及时更换。本组2例患者均出现穿刺部位红肿压痛,无分泌物,予换药时消毒皮肤后在穿刺点涂上少量百多邦软膏,再覆盖两层2*2cm无菌纱布,外贴透气敷贴,每日换药一次,4天后红肿消退。

(3)导管堵塞每天输液结束后,用生理盐水20ml脉冲封管,封管的方法:以均匀的力度与速度,有节律地推动注射器活塞,推一下,停一下,产生正、负压形成涡流,可有力地将粘在导管内壁上的物质冲洗干净。当生理盐水剩下最后2ml时,边推注边撤头皮针,推注的速度大于撤头皮针的速度,保证头皮针出水状态。每次输注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及其他粘滞性液体后,都应采用10ml以上注射器经肝素帽注入冲洗液封管。一定要手动冲管再接下一组液体,不能直接接液体或靠液体重力静滴方式来冲管。本组1例患者经尿激酶5000U/ml进行溶栓治疗后导管通畅,并保持到治疗结束。

4 结语

神经外科患者普遍具有起病急骤、病情笃重的特点,尤其是脑血管意外、重度颅脑损伤引起的意识障碍患者,普遍需要接受长时间治疗,需要长时间静脉应用强刺激性和高渗性药物进行治疗,故建立安全、合理的静脉通路尤为重要。PICC置管具有操作方便、创伤小、留置时间长、并发症少等优点。本次研究结果也显示,PICC很好地避免了常规操作造成了反复穿刺,极大地减轻了患者的穿刺痛苦,有效地保护了血管,使患者的治疗得到了有效的保障。同时,还应做好PICC的维护工作,针对潜在并发症进行专项护理,以最大限度减轻患者痛苦,促进其早日康复。

[1]王建荣.静脉治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009:21-23.

[2]张彦,刘兵.40例外周中心静脉置管术的临床应用与护理[J].护理研究,2005,19(5):917.

[3]李建华,胡稻,李艳,等.PICC在神经外科重症监护室的临床应用[J].江西医药,2005,40(8):491-493.