浅谈医院药师临床实践重点工作内容

荣春蕾 管鸽 韩勇 陈东生

(1. 河南中医学院第一附属医院药学部临床药学室 河南郑州 450000;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院卫生部临床药师培训基地 湖北武汉 430022)

医院药学的工作内涵与服务模式正发生着深刻的变化,逐渐由单纯的保障供应模式转变为以患者为中心的主动服务模式。药师走出药房、走进病房,参与临床合理用药逐步成为医院药师新的发展方向。本文结合临床典型病例,介绍药师参与临床药学实践的重点工作内容。

1 药源性疾病的预防

邱某,男性,77岁,因“发热、畏寒半日”入院。患者入院时T 38.0℃,急查血结果提示:N% 91.2%,L%3.1%,因怀疑肺部感染给予盐酸莫西沙星注射液0.4g ivdrip qd抗感染。药师翻阅病例,认为该患者不适合使用莫西沙星。

莫西沙星具有QT间期延长的作用[1]。本例患者高龄,年龄本身就会使QT间期延长。有报道显示[2]20～40岁者,QTc间期平均值为397ms,70岁以上者,QTc间期平均比20～40岁者长6ms。其次,患者合并电解质紊乱(钾3.20mmol/L)及低蛋白血症(总蛋白49.6g/L、白蛋白22.3g/L)。据报道,低钾血症患者使用莫西沙星更易诱发QT间期延长,甚至造成更为严重的心律失常——尖端扭转型室速[3];而营养不良的状态也是诱发QT间期延长的因素之一[4]。此外,Holter监护到患者有阵发性房颤,短阵房速和成对室早,考虑到该患者可能存在的基础心脏疾病,在此种情况下使用莫西沙星,很有可能诱发QT间期延长,甚至造成更为严重的心律失常。据此,药师建议停用莫西沙星,改用其它抗菌药物,医师表示同意。

2 个体化给药方案的制定

程某,女性,63岁,因“间断气短乏力2月,恶心呕吐6天”入院。患者6天前无明显诱因出现恶心呕吐,自觉症状进行性加重。2月前患者曾在我院住院,明确诊断为“扩张型心肌病 心功能Ⅲ级”,出院后服用地高辛0.125mg/d、ACEI、β受体阻滞剂及螺内酯等药。患者入院后,经过相关检查,排除了胃肠道系统的疾病,医师考虑其恶心呕吐的症状可能与地高辛有关,抽血查地高辛血药浓度为1.8ng/mL,医师认为患者地高辛血药浓度在正常范围,排除了地高辛中毒,由于无法解释患者恶心呕吐的症状,请临床药师会诊。

药师翻阅病例后,对该例患者进行综合评估,认为患者恶心呕吐的症状是由地高辛中毒引起。我国药典委员会规定,血清地高辛浓度的正常范围为0.80～2.00ng/mL。但实际上,即使在药典规定范围之内,也可能出现无效、有效或中毒等不同结果。因为地高辛中毒危险因素较多,如年龄、性别、消瘦、肝肾功能不全、低血钾、合并其他缺血缺氧性疾病、糖尿病、顽固性心力衰竭和使用心肌增敏药等[5,6]。

本例患者为63岁的女性患者,同时伴有低血钾及肝肾功能不全(入院时检查结果提示:血钾3.38mmol/L,BUN 11.21mmol/L,ALT 97.3IU/L,AST 83.6IU/L),药师认为患者危险因素较多,即使血药浓度在正常范围,也不能排除地高辛中毒的可能。此外,目前的循证医学研究认为地高辛的有效治疗浓度超过1.2ng/mL会引起患者病死率升高,而理想的血药浓度范围是0.7～1.2ng/mL,决不能超过1.3ng/mL[7]。药师建议停用地高辛,待患者症状缓解后,可采取地高辛0.125mgqod或更小剂量的服用方法。医师采纳药师建议,停用地高辛后患者恶心呕吐症状缓解,之后予以地高辛0.125mgqod服用,未再次出现上述症状。

3 结语

通过上述具体病例的分析,我们不难看出医师容易忽略药物本身的信息,而这些内容正是药师的专长,药物的合理应用,离不开药师的参与,临床药师应是治疗团队中的一员。在临床治疗中,药师应端正态度,摆正位置,发挥专业知识,为临床医师提供药品信息,协助医师提高医疗水平,保证患者用药安全、有效。在我国,临床药学事业刚刚起步,临床药师作为开拓者和实践者,任重道远。只有不断加强自身的业务学习,提高素质,才能满足临床需要,也只有这样,才能为患者、医师、护士提供全面、优质的药学服务。

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