超声应用于妇产科阴道流血诊断的应用价值

魏菊玲 张 玲

（宁夏石嘴山市平罗县姚伏镇中心卫生院 宁夏 石嘴山 753405）

阴道流血是临床妇产科多种疾病中最常见的症状之一，在各个年龄段均多发，这就不仅需要临床医生丰富的理论知识和临床经验对疾病进行诊断与鉴别诊断，而且需要超声检查提供必要的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 患者概况：2005－2015年，在我院因阴道流血就诊的孕产妇及其他患者3122例，其年龄段在18－85岁，平均年龄在51岁。

1.2 检查仪器与方法。采用超声诊断仪：国产广东汕头医疗器械有限公司生产SIUI.APOGEE－3300彩色多普勒 超声诊断仪，探头频率3－5MHZ，检查项目：子宫附件，胎儿胎盘及羊水，受检者需饮水憋尿，适度膀胱充盈。受检者平卧，左右侧卧进行常规方法操作。

2 结果

3122 例中经超声检查发现有疾病者1658例，发病率在53%，其中18－30岁占13%，30－55岁占33%，56－85岁占7%。

3 讨论：疾病分类见如下：

3.1 子宫内膜病变

3.1.1 子宫内膜异位症。正常子宫内膜覆盖在子宫腔内，当某种原因子宫内膜覆盖在子宫以外的位置（不包括子宫肌壁），如输卵管。卵巢、盆腔等，称子宫内膜异位症。异位的子宫内膜随受卵巢激素影响，可出现周期性出血，亦可引起周围组织纤维化，其最多发于卵巢，形成卵巢巧克力囊肿，典型的囊肿常为单侧或双侧附件均有，为圆形的无回声区，内壁光滑，内部透声均匀，后方回声增强。彩色多普勒显示，囊肿周边可见环状血流信号频谱测值在0.3－0.5之间。

3.1.2 子宫腺肌病，为子宫内膜由基底层向肌层生长，常弥漫分布整个肌层，周期性出血使子宫均匀性增大，如病灶局限，酷似肌瘤结节，称位腺肌瘤，常伴痛经，经量增多及子宫增大，超声表现为子宫钝圆，饱满，呈球形增大，肌壁回声不均匀，可见斑片状强回声。当子宫腺肌瘤大小约为1－3cm 时，超声表现似子宫肌瘤样结节回声强，子宫大小及肌瘤变化常随月经周期变化而变化。

3.2 子宫肌瘤：子宫肌瘤是妇科常见疾病，为实质性良性肿瘤，较少恶变，根据肌瘤位置分为：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。声像图表现肌瘤有无玻璃样变，囊性变，红色样变及钙化而表现各异，子宫增大，形态不规则，可有局限性突出，内部回声不均匀，腔线状回声偏移。肌壁间肌瘤可表现为低回声，等回声，当有囊性变为无回声，当有钙化声为强回声，且其后伴声影，可有包膜或无包膜。子宫肌瘤完全突出子宫以外为浆膜下肌瘤，须与卵巢肿瘤鉴别，子宫黏膜下肌瘤可部分突向宫腔，也可完全突向宫腔。

检查中发现子宫肌瘤多发生在30－50 岁妇女，引起子宫月经量过多、经期延长或不规则出血。超声因具有经济简便，准确无误，重复性强，便于随访的优点，故将超声检查作为诊断子宫肌瘤的首选方法。

3.3 宫外孕：宫外孕即异位妊娠，是受精卵在子宫腔以外地方着床发育，是妇科常见急腹症之一，根据着床部位，通常为输卵管妊娠，卵巢妊娠，及盆腔妊娠，大多数在停经8周前破裂流血，治疗不及时可导致患者出血性休克，病情非常凶险。受精卵未破裂超声表现在附件两侧及盆腔内见到圆形无回声区，当有出血形成血凝块机化，可表现为囊实性混合包块或实性包块，当孕囊破裂出血量少时，在子宫后穹窿见少量盆腔积液。当出血量多时为盆腔大量积液，子宫漂浮其中，应与腹水结合穿刺作出鉴别诊断。

3.4 子宫癌：发病常见于50岁以上伴有肥胖或高血压及糖尿病的绝经后妇女。子宫癌可以起未婚及未生育绝经后妇女子宫出血及阴道排液，其超声所见除与子宫肌瘤的特征相似外，有的伴有恶性腹水。随诊发现，其具有生长迅速、发展快，并可向周围组织侵袭性强、易扩散的特点。

3.5 绒毛膜上皮癌：绒毛膜上皮癌继发于葡萄胎。流产或分娩后，是一种恶性程度极高的滋养叶细胞恶性疾病，阴道有间歇性或持续性不规则出血，常伴有腹痛、腹腔内出血和癌细胞转移（肺脑肝肾及胃肠等部位）。

声像图特征：子宫增大，形状不规则，向外有单个或多个结节状突起，透明度较肌瘤好，宫体内部出现不规则光点、光斑、光团和条索状回声，同时发现单侧或双侧卵巢有黄素囊肿形成，呈囊性或多房或蜂窝状扩大。当癌肿有出血坏死时，宫壁部位或结节状隆突呈峰窝状，并伴有不规则液性暗区。当其穿破子宫达阔韧带时，可在子宫旁出现不规则肿块，无包膜，向周围浸润。当腹腔内出血时，腹腔或盆腔内可出现血肿的液性暗区，在子宫直肠窝或腹水中见到囊泡状结构或不规则间隔状暗区。彩色多普勒超声检查病患处可见丰富血流频谱低阻波形。

3.6 胎盘异常：胎盘异常，引起子宫出血一般见于前置胎盘及胎盘早剥。

3.6.1 前置胎盘：无痛性阴道出血是前置胎盘主要症状，多发生于妊娠晚期。根据胎盘与子宫颈内口的关系，前置胎盘分为：1.低置胎盘：胎盘边缘近宫颈内口，但未覆盖宫颈内口；2.部分前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口；3.完全性前置胎盘：胎盘完全覆盖宫颈内口。

3.6.2 胎盘早剥：凡正常位置的胎盘在妊娠20周后至胎儿娩出前与子宫壁分离称为胎盘早剥。其主要病理是底蜕膜出血形成的血肿，胎盘与底蜕膜分离，主要症状是妊娠晚期腹痛与阴道出血，严重时可致子宫卒中。胎盘早剥分为隐形早剥和显性早剥，胎盘出血分为胎盘后、胎盘边缘与胎盘前出血，临床多为胎盘边缘性出血。声像图表现：（1）急性出血声像图表现为胎盘与子宫之间中等或强回声，一周或两周后变为低回声。（2）胎盘局部增厚。

3.7 流产：流产是指妊娠28周前，胎儿体重小于1000克而中断称为流产，临床分为二期；早期（12周以前）中期（12－27周末）

3.7.1 先兆流产：胎囊内可见活的胚胎，胎心、胎动及卵黄囊，胎囊周围有少量或多量出血性液性暗区。

3.7.2 难免流产：胎囊变形，位置下移到子宫内口或下移到宫颈管内。

3.7.3 不全流产：宫腔内未见胎囊，仅见不规则光团及液性暗区，彩色多普勒显示光团上丰富血流。

3.7.4 枯萎孕囊：宫腔内为一空囊，无胚胎或见死亡胚胎条索。

3.7.5 稽留流产：胚胎死亡后稽留宫腔内两个月后，而仍未排出宫内者。超声显示子宫小于孕月，子宫内回声紊乱，分不清胚胎及胎盘。

3.8 死胎：8孕周后胎心，胎动消失是诊断死胎最有力的证据，中晚孕可观察到胎头和胸部外形改变，即皮肤。皮下组织呈现双层回声，这是羊水渗入皮肤所造成水肿所致。

综上所述，阴道出血在妇产科是多种疾病引起的共同临床表现，所以诊断与鉴别诊断至关重要，而超声检查往往是必不可少的检查手段之一，可以给临床提供宝贵的诊断依据，因此能早发现，早诊断，为临床治疗提供最佳时机，并具有简便无创伤，快速等优点，应作为妇产科必检项目。