高龄开胸手术病人肺部感染的预防及护理

汤春兰 薛罗前 陈双芹 许 娴

(江苏省兴化市人民医院21区225700)

手术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，PPC)是指术后有临床表现的肺部异常，并对疾病的进程有负面影响［1］。胸部疾病患者的肺功能往往有一定限制［2］，开胸手术创伤大，时间长，患者的平均年龄较大，手术常使患者呼吸功能下降，形成肺部并发症。肺部感染系胸外科开胸手术后的最常见的并发症，其发生率20% ～75%，死亡率可高达30% ～50%［3］。因此，做好排痰护理是预防术后肺部感染的重要措施。我科对预防开胸患者发生肺部感染非常重视，于2010年10月至2012年10月多次对胸外科护理人员进行专题培训，并对其期间我院的开胸病人进行跟踪调查，发现合理的术前，后的呼吸道护理，有效的预防和降低开胸术后肺部并发症的发生，促进患者术后的康复。现报告如下。

1 临床资料

本组有食道癌患者28例，肺癌患者12例，其中男性32例，女性8例，年龄70～79岁。合并高血压病史4，糖尿病2例，支气管哮喘的1例，心电图异常的3例。有高龄吸烟史的有8例，均为男性患者。有4例行食道拨脱术，有5例经颈，胸，腹三切口食管癌根治术，31例经胸，腹联合切口行手术治疗。

2 预防及护理

2.1 术前预防及护理

2.1.1 心理护理 由于手术复杂，创伤大，手术风险较高，患者的心理负担重，担心术后影响进食和呼吸等。护士要了解患者的心理状况，对其进行评估，了解患者对疾病的认知程度，向患者解释手术的必要性，术后预防PPC的重要性，消除患者顾虑，取得配合。

2.1.2 口腔卫生 积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生。坚持每日3餐后刷牙，积极治疗口腔疾患，可使吸入性肺炎减少40%。劝其术前2周戒烟，强调吸烟对手术的危害。

2.1.3 加强营养，维持水、电解质和酸碱平衡。适当的锻炼，增强体质，增加手术耐受性。对原有肺部慢性疾患者，要遵医嘱术前使用抗生素，积极治疗原有肺部疾患。注意保暖，预防感冒咳嗽。

2.1.4 呼吸功能锻炼 围手术期呼吸功能锻炼对改善手术患者术前，术后肺功能以及对手术耐受力的有效方法［4］。指导患者进行深而缓慢的腹式呼吸及缩唇呼吸。方法:有鼻吸气用嘴呼气，吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时嘴唇缩成吹笛状，腹部内陷。吸气和呼气次数之比1:2或1:3［5］，10次/分，10～20 分/次，练习5 ～6 次/天，以逐步提高呼吸功能。指导咳嗽，咳痰训练，老年患者肺弹性差，采取正确咳嗽，排痰方法，可预防和减少缺氧、二氧化碳潴留、细菌感染及分泌物不易排出等原因引起的肺部并发症。遵医嘱在术前3～5天进行氧气雾化吸入，每日2次，每次15～20分钟。了解患者的肺功能检测，血气分析情况等，每日进行肺部听诊，了解病人有无胸闷，气短，呼吸费力等不适。了解患者的心功能情况等。

2.2 术中预防及护理

2.2.1 在手术室麻醉未进行前，大多数患者处于极度恐惧状态，护士要主动关心，安慰患者，了解患者的需求，评估患者的恐惧程度，给予心理疏导。利用分散注意力等方法，缓解患者的恐惧情绪，以减少手术并发症。

2.2.2 术中监护 由于手术暴露面积较大，手术时间较长，加上室内空调温度较低时，患者容易受凉至感冒，咳嗽。老年人容易发生气道梗阻、误吸、肺水肿和支气管痉挛等导致急性呼吸衰竭，密切观察病人呼吸、血压、心率、脉搏、血氧饱和度的变化，在手术时，应该严格控制合适的温湿度，严密监测患者的体温变化情况，观察患者四肢的温湿度，及时处理。

2.2.3 拔除气管插管前，吸尽口、鼻腔的分泌物，防止呼吸道分泌物误入气管，减少肺部感染。吸痰动作要轻柔，避免抽插式吸痰，避免带负压插管，一次吸痰时间不超过15秒，减少对气管壁的损伤。注意无菌操作原则，防止感染。

2.2.4 患者麻醉未清醒前，给予平卧位，头偏向一侧，密切观察患者的呼吸频率、深浅度，有口腔分泌物要及时吸出，防止误吸。注意观察患者的面色，血压饱和度等，保证血氧供应。注意保暖，专人看护。

2.3 术后预防及护理

2.3.1 呼吸功能的监测患者回病房后，向麻醉医师了解手术情况并交接患者的生命体征情况，密切监测病人的血压，血氧饱和度，呼吸的频率，深度，末梢循环情况，听诊肺部的呼吸音，了解痰液的分布情况。必要时进行血气分析监测。

2.3.2 保持呼吸道通畅患者术后由于伤口的疼痛，胸带包扎固定以及咳嗽无力等均可使患者呼吸活动减弱［6］。在患者血压平稳后，及时给予半卧位，使膈肌下降，胸腔的扩大，增加肺活量。有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。

2.3.3 合理的氧疗 胸部手术后易产生呼吸功能不全及低氧血症。因此，应给予吸氧。在术后早期，可给予储氧袋面罩吸氧，以迅速提高血氧饱和度，纠正组织缺氧，改善呼吸困难。护士要经常检查氧气装置是否漏气，是血氧饱和度维持在95%以上，保证足够的供氧［7］。

2.3.4 气道的湿化 开胸术后患者均有气管内分泌物增多，往往因术后切口疼痛、咳痰无力等因素，易出现痰液积聚，痰液粘稠。术后良好的呼吸道湿化，可增强呼吸道黏膜纤毛的活动能力，利于痰液的稀释和排出。遵医嘱使用止咳、化痰药，给予糜蛋白酶、盐酸氨溴索等药物进行氧气雾化吸入，每日2～3次，每次15～20分钟，以稀释痰液，防止气道干燥加重感染。盐酸氨溴索作为痰液稀释剂，可刺激肺泡表面活性物质的分泌，修复已损伤的气道粘膜，减轻粘膜水肿［8］。

2.3.5 有效咳嗽咳痰 有效咳嗽及排痰是清理呼吸道分泌物的最好的方法［9］。及时清除呼吸道分泌物，有利于促进肺扩张，减少肺部分泌物，有效预防肺部感染。定时听诊肺部呼吸音，予以翻身、拍背q2h，由外而内，由下而上，密切观察痰液的色、质、量和气味等。鼓励患者深呼吸，指导咳嗽、咳痰。方法:先深吸一口气，屏气2～3秒，再轻轻的咳嗽3～5次，使痰液通过松动，最后一次用力咳出痰液。咳痰前给予叩背2～3分钟，在咳痰是注意保护切口，减轻疼痛。

2.3.6 口腔护理全麻气管插管的病人，导管可使消化道内革兰氏阴性定植菌的移行而引起感染［10］。患者术后机体抵抗力下降，术后病人舌根部大多带有血性粘液，易至口臭，感染等。因此，要及时了解患者口腔情况，给予口腔护理tid.或进行活性银离子漱口液进行含漱，漱口时嘱其勿吞咽。

2.3.6 有效镇痛 疼痛可引起胸廓运动减弱，通气减少，造成限制性通气障碍。患者术后往往因为切口疼痛不敢咳嗽，害怕咳痰，常出现憋气现象，导致呼吸道分泌物积聚，造成肺部感染，严重可以造成肺不张等。因此我们要重视术后的疼痛护理，有效的镇痛对预防肺部并发症也是很重

要的。可采用自控镇痛泵硬膜外持续镇痛法(PECA)，取得了良好的镇痛效果。

2.3.7 胸腔闭式引流管道的护理 严格遵守无菌操作原则，密切观察引流液的色，性质，量;保持切口敷料清洁，注意切口渗液情况。密切观察患者的体温，血像的变化等，及时发现感染征兆并汇报医生处理。

3 小结

本调查研究发现，重视及合理进行高龄开胸手术病人肺部感染的预防及护理，明显提高患者对手术的耐受性，有效的预防和降低了PPC的发生率，减少高龄开胸患者的死亡率，缩短了患者的住院时间。通过一系列的培训、学习，让胸外科的护理人员都充分认识到了有效的围手术期呼吸道护理能预防和降低PPC的发生，促进患者的康复。有效的护理干预，大大降低了高龄开胸患者肺部感染的发生率。

［1］Overend TJ，Anderson CM，Lucy SD，et al.The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary:A systematic review ［J］.Chest，2001，120(3):971 978.

［2］Nomura A，Sremmermann G N，Chyou P，et al.Prospective study study of pulmonary function and lung cancer.Ann Rev Respir Dis.［99］，l44(2):307.

［3］任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防与治疗［J］.北京:人民卫生出版社，2004:142.

［4］刘俊峰，张合林，马洪亮，等.用肺活量计测定开胸术后呼吸功能的变化［L］.中华实验外科杂志，1994，11(6):325～326.

［5］黄人健，田力.护士手册［M］.北京:金盾出版社，1999.68

［6］黄超艳.腹部手术后病人有效排痰的护理心得［J］.临床肺科杂志，2008，13(11):1529.

［7］单凤华.胸外科老年患者围手术期呼吸道的护理［J］.医学理论与实践.2008，21(5):594 ～595.

［8］方晓惠，钮善福.沐舒坦针剂治疗呼吸系统疾病疗效观察［J］.上海医科大学学报，2000，27(2):152 ～153.

［9］王丽晓.肺癌围手术期的呼吸道管理［J］.河南外科学杂志，2002，8(4):91～92.

［10］李冬梅，钟佩怡，曾烈华，等.下呼吸道感染细菌的变迁［J］.中华医院感染杂志，2000，10(1):74～75.