COPD合并糖尿病患者的抗菌药物选择治疗分析

陈薛峰 沙美娟

(江苏省南通市第一人民医院药剂科226001)

慢性阻塞性肺疾病(chronicob－structive pulmonary disease，COPD)发病率和病死率高，造成的社会经济负担重，其防治已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位。在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病［1］。COPD是一种以气流受限为特征的疾病，而呼吸道感染则是使COPD加重、恶化的重要因素。当COPD合并其他基础疾病时，肺部感染病原菌的机率更高，急性发作风险更大，预后更差。

1 病史摘要

患者，男，73岁，以“气短胸闷一月，加重十余天”主诉入院，有胸闷气急。否认青霉素等药物过敏史。辅助检查:血常规:白细胞 6．9×109/L、中性粒细胞%63．4%;血气分析:二氧化碳总量22．1 mmol/L↓、葡萄糖16 mmol/L↑;胸部CT:右肺下叶基底段部分支气管扩张，两肺少许纤维化。患者入院后给予经验性抗感染治疗，考虑病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，可能混合革兰氏阳性球菌，选用莫西沙星+头孢曲松他唑巴坦抗感染。三日后莫西沙星+头孢曲松他唑巴坦改为莫西沙星抗+头孢噻利。三日后患者病情好转，第四天早晨患者不明原因突发高热寒颤，考虑可能为院内感染，抗菌药物调整为头孢哌酮舒巴坦+环丙沙星，患者病情仍未改善，后使用亚胺培南西司他丁，3天后患者病情好转。

2 分析讨论

2．1 COPD合并糖尿病发病机理 COPD急性发作是周围性呼吸衰竭的主要原因，而引起COPD的主要原因是呼吸道感染，其中40% ～50%为细菌感染引起。COPD患者因气道黏膜充血、水肿、纤毛运动障碍，较易发生感染［2］。糖尿病患者由于内分泌代谢紊乱及并发症的产生，导致机体抵抗力下降，增加了感染机会。当COPD患者合并糖尿病时，两因素相互作用，进一步加剧了患者肺部感染的风险，而且感染病原菌的种类及病原菌耐药性也相应增加。

2．2 结合患者病情合理选用抗生素 该患者为COPD老年患者，合并有糖尿病，机体的血糖、蛋白质、脂肪等物质发生代谢紊乱从而导致患者营养不良以及免疫功能低下，导致患者COPD病情恶化。同时COPD可以导致患者的氧分压降低，低氧血症进一步导致患者代谢紊乱，形成恶性循环。患者反复感染多次住院，频繁使用抗生素，尤其是高血糖环境的存在更利于细菌的繁殖，诸多因素使COPD患者的病原菌特性发生了变化，革兰阴性菌感染概率上升，真菌感染可能性也会加大。

肺部感染时，患者机体内生长激素、胰岛素及皮质醇等分泌增加而加重糖尿病，甚至引起多脏器衰竭，预后较差。治疗的根本措施是选择对致病菌有效的抗生素，在未获得细菌学证据前，兼顾杆菌和球菌，选用针对肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌及对金黄色葡萄球菌敏感有效的广谱抗生素［3］。临床开始使用莫西沙星+头孢曲松他唑巴坦联合抗感染，在积极控制感染的同时，应该合理使用胰岛素有效控制血糖，并注意保护其他脏器。

住院期间患者不明原因的突发性出现发热寒颤，临床医师考虑到有可能为院内感染，而院内感染大多数为铜绿假单胞菌感染，故临床使用头孢哌酮舒巴坦+环丙沙星联合治疗。根据患者病情加重，考虑之前患者拒绝胰岛素注射治疗，药师分析患者体内高血糖有利于某些细菌生长，高血糖使血浆渗透压升高抑制白细胞吞噬能力，抗体生成减少，从而使患者对感染的抵抗力下降，从而导致不明原因的病情加重。在患者接受COPD治疗并拒绝胰岛素注射治疗的同时，建议患者口服磺酰脲类降低血糖治疗。

根据院内感染的治疗指南，危险因素与病原学分布的相关性，糖尿病患者最大的感染可能为金黄色葡萄球菌，而铜绿假单胞菌主要见于长期住ICU、长期使用糖皮质激素、粒细胞缺乏患者。根据指南，临床药师建议医师给予患者亚胺培南西司他丁治疗。临床改亚胺培南西司他丁治疗，3天后，患者病情明显好转，出院。

3 小结

COPD合并糖尿病患者更要重视对细菌感染的治疗。临床医师在治疗合并有糖尿病的COPD患者时，在经验用药的同时，要及早做药敏试验，合理选用敏感的抗生素，除要控制感染之外，考虑患者为高龄糖尿病患者，还应该积极控制患者血糖水平，血糖达标，有利于减少COPD的急性发作的频率，提高患者的生活质量，从而以提高临床治疗效果。

［1］中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］．中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):31．

［2］Brusasco V，Crimi E，Pellegrino R．Airway inflammation in 2007:friend or foe［J］．Am J Respir Crit Care Med，，176(5):425 ～426．

［3］刘瑞琪．慢性阻塞性肺病急性发作合并糖尿病的临床分析［J］．安徽医学，2012，33(4):467～468．