儿童肝移植术后EB 病毒感染诊治单中心经验

祁雪 孙丽莹 朱志军 魏林 曲伟 曾志贵 刘颖 高伟 孙晓叶

肝移植对于代谢性疾病及其他原因所致的终末期肝病儿童患者来说，是一种已经确定、有效的治疗方法，并且随着手术技术和免疫抑制方案的不断改进，其短期和长期生存率不断提高，儿童肝移植受者术后感染性并发症已逐渐成为其死亡的重要原因。EB 病毒(EB virus，EBV)感染可导致移植后淋巴组织增生性疾病(posttransplant lymphoproliferative disorders，PTLD)的发生，PTLD 是儿童肝移植术后远期死亡的主要原因之一。肝移植术后长期随访表明，PTLD 的累积发生率在儿童受者中可达7% ～10%，而合并EBV 感染的儿童受者PTLD 发生率可高达17% ～22%［1］。因此，儿童肝移植术后EBV感染的预防和治疗对于保证儿童肝移植受者术后的长期生存有着重要作用。本研究回顾性分析本移植小组2011 年5 月至2013 年3 月在天津第一中心医院完成的儿童肝移植受者临床资料，探讨儿童肝移植术后EBV 感染发生率、危险因素以及转归。

1 资料和方法

1.1 临床资料

2011 年5 月至2013 年3 月共计完成66 例儿童肝移植，其中男童34 例(52%)，女童32 例(48%)，进行手术时中位年龄10 个月(5 ～102 个月)。原发病均为胆道闭锁，其中6 例(9%)行原位肝移植术，9 例(14%)行劈离式肝移植术，51 例(77%)行活体肝移植术。肝移植术后根据受者年龄、病情等给予他克莫司(普乐可复)+吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)+ 糖皮质激素或他克莫司(普乐可复)+糖皮质激素免疫抑制方案抗排斥反应治疗，同时常规给予抗凝、抑酸等治疗。术中一次性静脉应用甲泼尼龙10 mg/kg，术后第1 天按5 mg/kg 分4 次静脉给予甲泼尼龙，7 d 内逐渐减量至每天口服8 mg，此后缓慢减量，术后3 个月至半年左右停用;术后36 h 加用他克莫司，术后3 个月内他克莫司血药浓度谷值维持在8 ～10 ng/mL，术后3 个月至半年内维持在6 ～8 ng/mL;MMF 初始剂量为250 mg，每12 小时口服1 次，术后1 年根据病情停用。

术前检测儿童受者外周静脉血EBV-IgG、IgM抗体，并进行EBV 核酸定量检测。术后规律进行外周血EBV 核酸定量检测，具体要求为:术后1 个月内每2 周检测1 次，术后1 个月至半年内每月检测1 次。PCR 测定值＞1 000 拷贝/mL 时诊断为EBV血症。术后若发现儿童受者出现EBV 血症，立即给予阿昔洛韦(10 mg/kg，每8 小时静脉滴注1 次;或20 mg/kg，每6 小时口服1 次)或更昔洛韦(5 mg/kg，每12 小时静脉滴注1 次)抗病毒治疗。若同时出现CMV 感染则给予更昔洛韦抗病毒治疗(剂量同上)，效果不理想者(抗病毒治疗2 周病毒复制未见明显降低)酌情减少免疫抑制剂剂量，初次减少原剂量的1/4 ～1/3。同时监测儿童受者血药浓度及肝功能，防止排斥反应的发生，随后根据EBV-DNA 拷贝数调整或维持药物剂量。

1.2 统计学方法

使用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差()表示，非正态分布的计数资料用中位数表示。

2 结 果

截至2013 年6 月30 日，66 例儿童受者平均随访时间为(9 ±5)个月。随访期间共有6 例儿童受者死亡，距肝移植手术中位死亡时间为0.65 个月(0.2 ～4.0 个月)，其中3 例死于呼吸系统并发症，2 例死于移植肝功能衰竭，1 例死于多器官功能衰竭。60 例存活受者中共有10 例出现EBV 血症(17%)。

10 例确诊EBV 感染的儿童受者中，男、女各5 例，肝移植手术时平均年龄为(11 ±4)个月;2 例为劈离式肝移植受者，8 例为活体肝移植受者。2 例于术后常规复查中发现(EBV 核酸定量＞1 000 拷贝/mL)，没有出现特殊不适的临床表现;3 例仅表现为发热，因定期检测EBV-DNA 而发现，并及时给予对症治疗;5 例就诊时有贫血表现(其中2 例因贫血就诊，3 例因发热就诊)，就诊时血常规提示血红蛋白分别为81、55、71、57、76 g/L，最初并未怀疑EBV 感染，排除其他原因所致贫血后实验室检查提示外周血EBV-DNA 复制阳性，给予抗病毒治疗后贫血症状好转，血红蛋白逐步上升，出院时达到或超过100 g/L。3 例儿童受者外周血检测出EBV 复制前1 ～3 个月内出现过CMV 复制(CMV-DNA 拷贝数＞500 拷贝/mL)，2 例同时检测到EBV 和CMV复制，1 例在发现EBV 复制后2 个月发生CMV 复制，其余4 例单独出现EBV 血症。

10 例出现EBV 血症的儿童受者术前外周血EBV 核酸定量均＜1 000 拷贝/mL，6 例术前EBV IgG阳性(其中1 例EBV-IgM 同为阳性)，其余4 例术前IgG、IgM 均为阴性。术后第1 次检测出EBV 复制时，EBV-DNA 拷贝数平均为(16 ±15)×103拷贝/mL，距肝移植手术中位时间为3.2 个月(1.4 ～13.5 个月)，其中5 例发生在术后3 个月内，3 例发生在术后6 个月内，2 例发生在术后6 个月以后。使用阿昔洛韦或更昔洛韦进行抗病毒治疗，根据儿童受者临床表现酌情减少免疫抑制剂用量。免疫抑制剂减量的6 例儿童受者，初次减药后剂量为原剂量的1/4 ～1/3。治疗期间，10 例儿童受者他克莫司平均浓度由(9 ±3)ng/mL 下降至(6 ±3)ng/mL。10 例儿童受者EBV 首次转阴的中位时间为16 d(10 ～50 d)。1 例就诊时发现体表多处淋巴结(腋窝、颈后、颌下及腹股沟等)肿大，因家属拒绝而未进行淋巴结活检，后经抗病毒、免疫抑制剂减量治疗后肿大淋巴结逐渐恢复正常，3 例出现EBV 血症复发感染(外周血EBV-DNA 复制转阴后又再次阳性)。至随访结束，仅有1 例EBV 复制阳性(该例为复发的儿童受者)，其余9 例外周血均检测不到EBV-DNA，临床症状缓解，好转出院。

3 讨 论

EBV 属于嗜B 细胞的疱疹病毒，在人群中感染相对普遍，感染EBV 后可导致体内被感染的B 细胞增殖。健康个体循环中CD4+T 细胞和CD8+T 细胞会阻止被感染的B 细胞增殖［2］，但是由于肝移植儿童受者术后长期服用免疫抑制剂，尤其在术后早期体内细胞免疫处于较强的抑制状态，对异常B 细胞的监控减弱，因此儿童肝移植受者属于EBV 感染的高危人群，而移植术后EBV 感染可增加PTLD 发生的风险，从而影响到其远期生存率和预后。

3.1 EBV 传播途径及高危因素

EBV 主要通过飞沫传播，在移植早期也可以通过移植物或者血制品传播［3］。大部分儿童受者在移植前没有经历过EBV 感染，但是他们常常会接受1 个(或部分)EBV 阳性的成年供者器官，因此部分儿童受者在移植后1 个月内会经历EBV 原发感染(术前EBV 血清学为阴性，术后出现EBV-DNA 超过正常值，EBV-IgG、EBV-IgM 阳性)［4］。同时，有研究认为年幼是导致儿童受者EBV 感染发生的最重要的高危因素［5］，可能与EBV 在儿童受者中具有较高的原发感染风险有关。本研究中10 例EBV 血症儿童肝移植受者术前EBV-DNA 均为阴性(4 例EBV-IgG 阴性，6 例阳性)，原发感染并未表现出较高的发生比例，考虑与儿童受者手术时年龄较小有关(手术时中位年龄10 个月)。由于0 ～6 个月婴儿体内EBV 抗体会受到母体来源的抗体干扰［6］，故术前部分儿童受者血清中EBV-IgG 并不是其感染EBV 后自身产生的保护性抗体。

Lu 等［7］研究结果显示，在移植后0 ～2 周内使用超过治疗剂量的他克莫司会影响术后早期(2 ～4 周)EBV 血症的发生。他克莫司既可抑制体内细胞免疫又可抑制体液免疫，如上所述细胞免疫的过度减弱使其对异常B 细胞的监控减弱，从而成为EBV 血症发生的诱因。本研究中10 例EBV 血症儿童肝移植受者中，有50%是在移植术后3 个月内发现EBV 感染，其首次发现EBV 感染时免疫抑制药物(普乐可复)平均血药浓度为(10 ±3)ng/mL，略高于目标浓度，与Lu 等人的研究结论基本相符。此外，Shigeta 等［5］研究指出，术前EBV 血清抗体阳性的供者器官移植给EBV 血清抗体阴性的受者，是受者术后发生EBV 感染的另一个重要危险因素，但因本研究供者术前EBV 血清学资料不完善，故未进行详细分析。

3.2 儿童肝移植受者感染EBV 的症状

普通儿童感染EBV 后，通常会有发热、咽炎、淋巴结和肝脾肿大等多种临床表现，也有少部分儿童会出现传染性单核细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜、嗜血细胞综合征、病毒性心肌炎等较为严重的表现。然而，EBV 的原发感染，尤其是在非常年幼的小儿，通常症状并不明显［8］。本研究中10 例EBV 血症儿童受者均为学龄前儿童，2 例并无特殊不适表现;3 例仅有发热表现;5 例就诊时有贫血表现，排除其他原因所致贫血，考虑可能是因为感染EBV 的CD8+T 细胞活化，激活巨噬细胞分泌大量细胞因子，其中IFN-γ、TNF-α 可抑制骨髓造血［9］。

3.3 EBV 感染与CMV 感染

CMV 感染是肝移植受者较为常见的术后感染性并发症，其发生也与移植后免疫抑制剂的应用等原因有关。在我们针对EBV 感染所进行的研究中，观察到CMV 感染率同样较高，有3 例儿童受者在出现EBV 血症前1 ～3 月内出现过CMV 感染，2 例则同时检测到EBV 和CMV 感染，1 例在发现EBV 复制后2 个月发生CMV 复制，这可能是与CMV 在低龄受者中的原发感染有关;而CMV 与EBV 同时感染或提前感染，可能是由于CMV 感染本身会进一步损伤机体T 细胞介导的细胞免疫，因此在许多双重感染发生前会先发生CMV 感染［10］。

3.4 EBV 感染的治疗

迄今为止，尚无针对EBV 感染的特效药物，目前主要为对症治疗。阿昔洛韦及更昔洛韦等非选择性核苷类抗病毒药物因其对DNA 聚合酶活性有抑制作用，进而减少病毒DNA 合成，在临床中常做为治疗EBV 感染的药物［11］。但是此类药物对正常细胞也有一定的毒性，可引起粒细胞减少等不良反应，所以在使用过程中需监测血象［12］。在本研究中，10 例EBV 血症儿童受者均接受了静脉更昔洛韦或阿昔洛韦的治疗，并且4 例仅接受此类抗病毒药物治疗就达到了病毒学转阴的效果。与此同时，对于EBV 感染的移植受者，逐渐减量或者停止使用免疫抑制剂也是被广泛接受且重要的治疗手段［13］。本研究中，对于抗病毒治疗效果欠佳的儿童受者采取联合免疫抑制剂减量的治疗手段，他克莫司浓度由(9 ±3)ng/mL 下降至(6 ±3)ng/mL，经治疗后达到了血清EBV-DNA 小于检测下限的疗效。免疫抑制剂减量可能会导致儿童受者排斥反应的发生，因此我们在治疗过程中定期监测肝功等实验室指标，力求达到抗病毒与抗排斥反应治疗之间的平衡，在研究期间10 例儿童受者均未出现排斥反应。

值得注意的是，由于目前的治疗手段并不能使EBV 在体内得到完全消除，故仍有复发的风险，本研究中有3 例儿童受者出现了复发，复发后根据病情采用原治疗方案或是进一步调整免疫抑制药物及抗病毒药物剂量，因此即使病毒血清学转阴仍需定期进行外周血EBV-DNA 的监测。

3.5 EBV 感染与PTLD

EBV 感染在免疫功能正常的儿童中一般可以得到无并发症的消退，但是由于细胞免疫受到抑制，骨髓或者实体器官移植受者可能会发生PTLD。PTLD 发生的基本病理学机制很可能是EBV 诱导的B 细胞增殖与T 细胞监视之间的失衡［14］。虽然EBV 感染是PTLD 发生的一个危险因素，但是外周血中EBV-DNA 复制阳性只是PTLD 可能发生的一个信号，尚无证据表明EBV-DNA 复制水平的高低和PTLD 之间有确切关系［15］。因为没有有效的药物可以治愈EBV 感染，病毒并不能得到根本上清除，所以预防PTLD 的发生至关重要。还有数据表明，抗病毒药物的预防性使用与EBV 相关PTLD 的发生风险降低有关［16］。有学者认为，术后仔细、严格监控EBV-DNA 载量对于预防PTLD 的发生具有重要作用［5］。本研究在肝移植后对儿童受者进行EBV-DNA 监测，并对出现EBV 血症者及时进行积极治疗，随访期间尚无PTLD 等相关的确诊病例。Fernández 等进行的一个单中心回顾性研究中，388 例儿童肝移植受者肝移植手术后发生PTLD 的时间平均为25 个月［17］，本研究部分病例随访时间尚短，仍需对其进行持续监测。

4 结 论

儿童肝移植受者术后EBV 感染发生率较高，且EBV 的存在可影响其长期生存，因此在临床中应给予足够重视。儿童肝移植受者术后出现CMV 感染后应警惕EBV 感染的发生，如果术后发生不明原因贫血应警惕EBV 血症的存在。术后定期进行外周血EBV-DNA 监测，早期使用免疫抑制剂减量及抗病毒药物治疗方案，可以在一定程度上控制EBV感染。

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