丙泊酚复合不同镇痛药辅助腰硬联合麻醉用于经皮肾镜取石术的效果

施丽娟 刘志平 罗慧君 朱珊珊 沈逸飞 徐珊

[摘要] 目的 观察丙泊酚复合不同镇痛药辅助腰硬联合麻醉用于经皮肾镜碎石术中的效果。 方法 选择2013年8月～2015年1月广州新海医院择期经皮肾镜取石术患者80例，所有手术均在腰硬联合阻滞辅助静脉麻醉下进行，根据静脉麻醉药丙泊酚复合镇痛药的不同，随机均分为4组：帕瑞昔布钠组（A组），芬太尼组（B组），曲马多组（C组）和生理盐水组（D组），每组各20例。记录4组患者静脉给药前（T0）、静脉给药后2 min（T1）、切皮时（T2）、手术开始后30 min（T3）、术毕时（T4）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）；记录4组患者术毕苏醒时间，丙泊酚的总用量，术中体动，术后恶心、呕吐、寒战、呼吸抑制等不良反应的发生率；记录麻醉持续时间、手术时间及术毕麻醉平面消退时间；记录术毕1、3、6、12、24 h的疼痛视觉模拟评分（VAS评分）。 结果 A、C组患者血流动力学较B、D组相对稳定；4组患者T1、T2时HR、MAP均较T0时有所下降（P < 0.05）；B、D组在T1、T2、T3时HR、MAP明显低于A、C组（P < 0.05）。A、B、C组术中体动发生率、丙泊酚的总量明显低于D组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与B、D组比较，A、C组术毕苏醒时间明显缩短（P < 0.05），术后寒战发生率明显降低（P < 0.05）；C组术后恶心、呕吐的发生率明显高于A、B、D组（P < 0.05）。4组患者麻醉持续时间、手术时间及术毕麻醉平面消退时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。A组术毕3、6、12 h的疼痛VAS评分明显低于B、C、D组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 丙泊酚复合不同镇痛药辅助腰硬联合麻醉用于经皮肾镜碎石术均安全有效，同时不影响术后麻醉阻滞平面的消退，但丙泊酚复合帕瑞昔布钠对血流动力学影响更小，麻醉更加平稳，苏醒时间短，不良反应少，术后疼痛轻，更适用于腰硬联合麻醉下经皮肾镜取石术中的辅助镇静镇痛。

[关键词] 丙泊酚；镇痛药；腰硬联合麻醉；经皮肾镜取石术

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（a）-0133-05

Effect of Propofol combined with different analgesics assisting comlined spinal-epidural anesthesia on percutaneous nephrolithotomy surgery

SHI Lijuan LIU Zhiping LUO Huijun ZHU Shanshan SHEN Yifei XU Shan

Department of Anesthesiology， Guangzhou Xinhai Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 510300， China

[Abstract] Objective To observe the effection of Propofol combined with different analgesics assisting combined spinal-epidural anesthesia （CSEA） on percutaneous nephrolithotomy surgery. Methods From August 2013 to January 2015， in Guangzhou Xinhai Hospital， 80 patients scheduled for percutaneous nephrolithotomy surgery and all performed CSEA assisted intravenous anesthesia were selected， according to different analgesics combined with the intravenous anesthetic Propofol， they were divided into four groups： Parecoxib Sodium group （group A）， Fentanyl group （group B）， Tramadol group （group C） and normal saline group （group D）， with 20 cases in each group. The HR， MAP were recorded at different time points： before intravenous induction （T0）， 2 min after intravenous induction （T1）， skin incision （T2），30 min after operation （T3） and at the end of the surgery （T4）. Surgery recovery time， the Propofol total dose and occurrence rate of intraoperative body movement， postoperative nausea， vomiting， chills and respiratory depression were recorded； the duration of anesthesia， operation time and postoperative anesthesia plane regression time were recorded， the VAS score was recorded at 1， 3， 6， 12， 24 h after surgery. Results Compared with groups B and D， the hemodynamic of patients in groups A and C were relatively stable. At T1 and T2，the HR and the MAP in four groups were lower than those at T0 （P < 0.05）； at T1， T2 and T3， HR and MAP in groups B and D were significantly lower than those in groups A and C （P < 0.05）. The body intraoperative movement and the Propofol total dose in groups A， B and C were significantly lower than those in group D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Compared with groups B and D， the surgery recovery time were significantly less than those in groups A and C （P < 0.05）， and the postoperative chills occured rates were significantly less than those in groups A and C （P < 0.05）； the occured rates of postoperative nausea and vomiting in group C were significantly more than those in groups A， B and D， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The anesthesia duration， operation time and postoperative anesthesia plane regression time of four groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. After the surgery 3， 6， 12 h， VSA scores in group A were lower than those in group B， C and D， the differvences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion It is safe effective for Propofol combined with different analgesics assisting CSEA on percutaneous nephrolithotomy surgery， and it did not affect the postoperative anesthesia plane regression， but Propofol combined with Parecoxib Sodium has less hemodynamic changes， more stable anesthesia， less recovery time， side effects and postoperative pain， it is more suitable for sedation and analgesia assisting CSEA on percutaneous nephrolithotomy surgery.

[Key words] Propofol； Analgesics； Combined spinal-epidura anesthesia； Percutaneous nephrolithotomy surgery

随着微创腔镜技术的发展，泌尿系结石从传统的开放手术治疗转向输尿管肾镜治疗，经皮肾镜取石术是治疗肾多发性结石的首选方法[1]，其具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，国内多在椎管内麻醉下进行[2]。腰硬联合麻醉操作简单、起效快、麻醉效果好，但患者术中处于清醒状态，紧张、焦虑，再加上经皮肾镜取石术体位特殊患者难以耐受，因此如何更好地消除患者术中紧张、不适以及减轻术后疼痛，平稳、舒适渡过围术期需要麻醉医生进一步研究。丙泊酚是临床广泛应用的镇静药，具有起效快、苏醒快而平稳等特点，但无镇痛作用。本研究旨在探讨丙泊酚复合不同镇痛药辅助腰硬联合麻醉用于经皮肾镜取石术的麻醉效果，为临床提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年8月～2015年1月于广州新海医院择期经皮肾镜碎石术患者80例，男42例，女38例，年龄29～65岁，体重46～75 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，并排除严重心肺肝肾疾病、消化道溃疡、精神疾患、视听障碍、长期使用镇静镇痛药、对非甾体类抗炎药和磺胺类药物过敏及椎管麻醉禁忌者。根据丙泊酚复合镇痛药的不同分为4组：帕瑞昔布钠组（A组）、芬太尼组（B组）、曲马多组（C组）、生理盐水组（D组），每组各20例。4组患者的性别、年龄、体重等一般资料的比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 4组患者的一般资料

1.2 麻醉方法

所有患者均在腰硬联合阻滞辅助静脉麻醉下进行手术。术前30 min肌注阿托品0.5 mg，鲁米那钠0.1 g。入室后常规监测无创血压、心率（HR）、脉搏、氧饱和度、呼吸频率，面罩吸氧（3 L/min），建立上肢静脉通道，麻醉前给予静脉输注羟乙基淀粉300～500 mL扩容。患者侧卧位，选择L2～3间隙进行腰-硬联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL（0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL混合液）后，常规向头侧置入硬膜外导管备用，置管深度4 cm。通过调整腰麻注药速度和体位将阻滞平面控制在T8以下，术中硬膜外按需追加0.5%罗哌卡因3～5 mL维持麻醉平面，手术时间在1.5 h以内的硬膜外不追加局麻药。待摆好体位麻醉阻滞平面固定完善，而且血流动力学指标稳定后，静脉给予辅助用药。A、B、C、D 4组患者分别先静脉推注帕瑞昔布钠40 mg、芬太尼0.1 mg、曲马多100 mg、生理盐水2 mL后，所有患者再缓慢静注丙泊酚1～2 mg/kg，直至患者睫毛反射消失后开始手术，术中采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）泵注维持适当的静脉麻醉深度。术中患者如有体动迹象，缓慢静注丙泊酚30～50 mg，并调整输注速度。术毕前5 min停止泵注丙泊酚。术中HR<50次/min静脉推注阿托品0.5 mg；平均动脉压（MAP）<60 mm Hg时快速补液扩容（1 mm Hg=0.133 kPa），必要时给予静脉推注麻黄碱10 mg；血氧饱和度（SpO2）<90%时给予放置口咽通气管及面罩加压给氧，直至自主呼吸平稳或恢复正常。

1.3 监测指标

记录4组患者静脉给药前（T0）、静脉给药后2 min（T1）、切皮时（T2）、手术开始后30 min（T3）、术毕时（T4）的HR、MAP；记录4组患者术毕苏醒时间（停药至呼之睁眼）、丙泊酚的总量以及术中体动、术后恶心、呕吐、寒战、呼吸抑制等不良反应的发生例数；记录麻醉持续时间、手术时间及术毕麻醉平面消失时间；记录术毕1、3、6、12、24 h的疼痛视觉模拟（VAS）评分（0分，无痛；10分，难以耐受的剧痛；分数越高疼痛越剧烈）。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 11.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料、多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者麻醉持续时间、手术时间及术毕麻醉平面消退时间比较

4组患者的麻醉持续时间、手术时间、术毕麻醉平面消退时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 4组患者麻醉持续时间、手术时间

及术毕麻醉平面消退时间的比较（x±s）

2.2 4组患者不同时间点HR、MAP比较

A、C组患者血流动力学与B、D组比较相对稳定。4组患者在T0、T4时HR、MAP组间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；在T1、T2时4组患者HR、MAP均较T0时有所下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。B、D组在T1、T2、T3时HR、MAP明显低于A、C组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 4组患者不良反应发生情况

A、B、C组术中体动发生率、丙泊酚总量明显低于D组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与B、D组比较，A、C组术毕苏醒时间明显缩短，术后寒战的例数明显减少，差异均有统计学意义（P < 0.05）。C组术后恶心、呕吐的发生率明显高于A、B、D组，差异有统计学意义（P < 0.05）；4组患者均无呼吸抑制发生。见表4。

2.4 4组术后不同时间点疼痛VAS评分比较

4组患者术毕1、24 h的疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；A组术毕3、6、12 h的VAS评分明显低于B、C、D组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

经皮肾镜取石术具有创伤小、取石速度快、手术时间短、术后恢复快等优点。目前，国内主要采用椎管内麻醉[2]。腰硬联合麻醉操作简单、起效快、局麻药用药量少、不良反应小、镇痛完善是经皮肾镜取石术较好的麻醉方法。程远[3]回顾性分析87例采用腰硬联合麻醉的微创经皮肾镜取石术患者的临床资料，观察患者在围麻醉期的心率血压及自身感受情况，结果提示患者对腰硬联合麻醉镇痛效果满意。但其主要不足之处是患者处于清醒状态，紧张焦虑，再加上经皮肾镜取石术要求俯卧位或者侧卧位，并需要升起腰桥，长时间手术患者难以耐受且术中为了维持术野清晰需要不断加压冲洗，身体热量被不断消耗，可导致寒战的发生。所以即使腰硬联合麻醉镇痛效果再好，也难以消除患者术中恐惧、寒战及特殊体位所造成的痛苦和不适，而出现烦躁不安、体动而影响操作[4]，因此给予合适的静脉辅助用药以完善镇痛镇静，让患者处于睡眠状态，平稳、舒适渡过手术就显得非常重要。

丙泊酚具有起效迅速、作用时间短、苏醒快而平稳、可控性强、无蓄积、术后恶心、呕吐等不良反应少的优点，是临床上广泛应用的快速强效全麻药。但单独使用时因其无明显镇痛作用，需加大剂量加深镇静来对抗疼痛的刺激，对呼吸循环系统的抑制作用随着剂量的加大而增强，可引起血压、心率不同程度的下降，同时还受输注速度的影响，所以复合使用镇痛药减少丙泊酚用量和减慢输注速度是防止血压下降、呼吸抑制的有效手段[5]。帕瑞昔布钠是目前唯一可以通过静脉注射途径使用的新型高选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制药，能选择性抑制COX-2，阻断炎症部位花生四烯酸转化为前列腺素，从而发挥其外周和中枢双重镇痛作用，由于对COX-1的抑制作用并不明显，因而在发挥镇痛作用的同时，不影响胃肠道和血小板功能，不增加心血管不良事件的发生率，不良反应较少[6]。帕瑞昔布钠单次静注40 mg，7～13 min出现可感知的镇痛作用，23～39 min产生具有临床意义的镇痛，2 h内达到最大效应果[7]，镇痛作用强且持久（6～12 h）。围术期使用帕瑞昔布钠可以减轻患者疼痛，减少麻醉性镇痛药的用量。已有大量研究报道，帕瑞昔布钠用于术后多模式镇痛效果良好并可减少吗啡等阿片类药物的用量[8-10]。Lloyd等[11]报道术前应用帕瑞昔布钠40 mg患者补救药物治疗时间可达10.6 h。与本研究中A组术后3、6、12 h的疼痛VAS评分A组均优于B、C、D组（P < 0.05），术后12 h内疼痛较轻的结果相吻合，本研究术后1 h 4组患者疼痛VAS评分相似，考虑为腰硬联合麻醉作用未减退所致，术后24 h的疼痛VAS评分亦相似则与帕瑞昔布钠的镇痛作用维持时间6～12 h有关。由此亦可见这几种镇痛药均不影响术后腰硬联合麻醉阻滞平面的消退。陈治军[12]等报道预先静注帕瑞昔布钠40 mg可明显减少患者硬膜外麻醉后寒战的发生，与本研究结果A组术后恶心呕吐、寒战等不良反应发生例数较其他组少相一致。芬太尼是强效的阿片类麻醉性镇痛药物，起效快，作用时间短，但有明显的呼吸抑制作用，且快速静脉注射可引起呛咳、胸壁僵硬等影响通气，以及心动过缓、恶心呕吐及皮肤骚痒等不良反应[13]。本研究B组术中HR、MAP下降较A、C组明显，术后寒战较多。曲马多为非阿片类强效镇痛药，主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体，对血流动力学影响轻微，对呼吸无抑制作用或者作用甚弱[14-15]。文献报道静脉给予负荷量的曲马多不但能充分发挥其镇静、镇痛作用，减轻术中的牵拉反应，并能有效减少寒战的发生[16-17]。曲马多主要不良反应为恶心、呕吐等胃肠道反应。本研究结果C组有4例患者发生恶心、呕吐，明显高于其他组，但术后较少发生寒战；D组术中体动、术后寒战发生率明显较其他组高，苏醒时间长与丙泊酚的总量相对较多有关。

综上所述，本研究中在腰硬联合阻滞后术中辅助不同镇痛药及丙泊酚静脉麻醉用于经皮肾镜碎石术均安全、有效，术中患者处于睡眠状态，消除了对手术的恐惧、焦虑以及位不适所造成的伤害性刺激，两种麻醉方式取长补短，而且这几种静脉辅助麻醉药均不影响术后腰硬联合麻醉阻滞平面的消退，麻醉效果更加完善，所有手术均顺利完成。相比芬太尼和曲马多引起的苏醒延迟、恶心呕吐及单纯丙泊酚组的术中体动、术后寒战现象，丙泊酚复合帕瑞昔布钠更有优势，安全性更高，其对血流动力学影响小，术中生命体征更平稳，不良反应少、术后疼痛轻，是比较理想的静脉辅助用药，值得推广应用。

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（收稿日期：2015-02-28 本文编辑：苏 畅）