急诊重症监护病房重症脑卒中相关性肺炎的危险因素分析

徐玢 李建国 于东明 郭伟

[摘要] 目的 探讨急诊重症监护病房中急性脑卒中患者卒中相关性肺炎（SAP）的发生率、危险因素分析。 方法 回顾性分析2012年8月～2013年8月首都医科大学附属北京天坛医院急诊重症监护病房收治的172例急性脑卒中患者的临床资料，将其分为SAP组（n = 82）与非SAP组（n = 90）。采用Logistic回归分析SAP的危险因素。 结果 急诊重症监护病房中SAP发生率为47.7%，SAP组与非SAP组患者年龄、吸烟史、心脏病史、糖尿病史、有卒中病史、脑干及小脑卒中、GCS评分、呼吸机应用、鼻饲史、镇静药物应用、制酸剂及预防性抗生素使用比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；Logistic回归分析显示，高龄、糖尿病、卒中后低GCS评分、呼吸机应用、鼻饲治疗、镇静药物应用、使用胃黏膜保护剂、预防性使用抗生素是SAP的危险因素（P < 0.05）。 结论 急诊重症监护病房中卒中患者的SAP发生与多种因素密切相关，为了降低卒中患者的病死率，需要采取综合措施对导致SAP的因素进行控制。

[关键词] 脑卒中；卒中相关性肺炎；危险因素

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）06（a）-0119-05

Analysis of risk factors of stroke-associated pneumonia in emergency intensive care unit

XU Bin LI Jianguo YU Dongming GUO Wei

Department of Emergency， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of stroke-associated pneumonia （SAP） in emergency intensive care unit （EICU）. Methods The clinical data of 172 patients with stroke in EICU of Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University were retrospectively analyzed， and they were divided into SAP group （n = 82） and non-SAP group （n = 90）. The risk factors of SAP were analyzed by Logistic regression. Results 47.7% were suffered SAP， the differences of age， smoking history， heart disease， diabetes mellitus， stroke history， location of stroke， Glasgow coma score， using of mechanical ventilation， tube feeding， using of sedative， antiacid， and antibitic prophylaxis between SAP group and non-SAP group were statistically significant （P < 0.01）. Logistic analysis showed that， old， diabetes mellitus， stroke history， location of stroke， low Glasgow coma score， the using of mechanical ventilation， tube feeding， the using of sedative， antiacid， and antibitic prophylaxis were the risk factors of SAP （P < 0.05）. Conclusion SAP is a severe complications of stroke. In order to reduce the mortality rate of stroke patients， comprehensive measures should be adopted to control stroke-related facts of lung infection.

[Key words] Stroke； Stroke-associated pneumonia； Risk factors

卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是卒中患者最常见的并发症，也是卒中死亡的重要原因之一，其发生率较高，为7%～22%。重症病房的脑卒中患者肺炎的发生率、病死率及难治性明显高于普通病房，其发生率高达21%～52.1%[1]。SAP导致医疗费用增加、住院天数延长、家庭护理费用增加。由于重症患者的急诊滞留现象越来越严重，各三级医院急诊重症监护病房（emergency intensive care unit，EICU）的卒中患者病情较神经重症病房患者病情更为严重，SAP的发生率也相对较高。本研究通过对首都医科大学附属北京天坛医院（以下简称“我院”）EICU收治的脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，探讨EICU中SAP的相关危险因素，以期对SAP进行有效地预防和控制。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①符合1995年第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准[2]，均经头颅CT或MRI证实有急性卒中病变；②脑卒中发病后72 h内入院；③住EICU时间>24 h；④格拉斯哥昏迷量表评分（Glasgow coma scales，GCS）<10分。排除标准：①24 h内出院或者死亡；②既往有明确的慢性支气管炎病史及发病前有肺部感染。

1.2 一般资料

选择2012年8月～2013年8月我院EICU收入的脑卒中患者172例。其中男112例，女60例，年龄18～86岁，平均（57.5±11.7）岁。SAP的诊断标准：卒中发生后胸部影像学检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和/或湿啰音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等[3]。

1.3 观察指标

①基础状态：年龄、性别、慢性呼吸道疾病史、糖尿病、吸烟史；②卒中相关因素：卒中部位（大脑半球、小脑或脑干）、性质（脑出血、脑梗死）、入抢救室时GCS评分；③纳入研究的影响因子：入院时胸部X线示心影增大，肺部疾病；入院时实验室检查示外周全血细胞计数、血糖水平；有无过鼻饲、制酸剂、预防性抗生素、镇静药物、气管插管及机械通气等治疗史。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，筛选出P < 0.05的单因素进入多因素Logistic回归分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料的单因素分析

172例急性脑卒中患者中82例发生SAP，发生率47.7%。SAP组患者年龄较高、糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史的比率较高；脑卒中部位发生在小脑和脑干的比率较高；格拉斯哥昏迷评分较差、鼻饲治疗、抑酸药物应用、预防性抗生素使用、镇静药物使用及呼吸机应用的比率均较高（P < 0.01）。见表1。

2.2 EICU脑卒中患者发生SAP的危险因素Logistic回归分析

危险因素Logistic回归分析结果显示，高龄、糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史、卒中后意识状态评分差、鼻饲治疗、使用胃黏膜保护剂、预防性使用抗生素、镇静药物使用及呼吸机应用是EICU脑卒中患者发生SAP的危险因素。见表2。

3 讨论

卒中是神经系统的多发病及常见病，卒中患者早期的主要死亡原因有颅内血肿扩大、缺血性卒中进展、颅内压增高和脑疝形成，后期死亡的主要原因与继发的各种并发症相关，包括肺部感染、肺栓塞、心肌梗死、心律失常、消化道出血、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等[4]。SAP可显著延长住院时间、增加医疗费用和提高病死率，是影响卒中转归和死亡的独立危险因素[5]。研究表明促使卒中后SAP的发生机制是多方面的，卒中后的中枢神经功能缺损可导致呼吸功能障碍，急性应激反应则引起肺损伤，另外，卒中后可出现一系列神经-内分泌-免疫系统的变化，抑制机体的细胞免疫和体液免疫，这些均参与SAP的发生[5-6]。而合并有慢性呼吸、心血管、内分泌、神经系统基础疾病的患者，卒中后更易并发肺部感染。

误吸是引起SAP的重要发病机制，与卒中后吞咽障碍和意识水平受损密切相关。误吸是指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道，可使口腔定植菌吸入而引起细菌性肺炎，包括显性误吸和隐性误吸[7]。卒中的部位和体积与SAP的发生密切相关，当卒中累及一个以上的供血区时，患者的意识水平明显降低，而后循环卒中除了导致严重的意识障碍，还直接影响患者吞咽及咳嗽反射，导致误吸发生率的增高。另外，双侧及多发性脑梗死常导致黑质多巴胺能神经元受损，减少神经递质多巴胺的产生，从而导致舌咽、迷走神经和颈部副交感神经节感觉神经纤维释放的神经肽P物质减少，引起吞咽反射和咳嗽反射减弱，从而导致肺部感染风险增高。昏迷患者呼吸道保护反射减弱，卒中早期存在胃轻瘫及排空不良，由于重症卒中患者需要鼻胃管置入，影响食管下段括约肌的关闭[8]，且卒中患者脑水肿高峰期常发生颅内压增高致频繁呕吐，增高误吸风险。重症卒中患者合并中枢性呼吸功能障碍，需要建立人工气道和机械通气。由于气管插管或气管切开跨越了鼻、咽喉这一重要屏障，气道自身防御功能受损，加之吸痰、鼻饲等操作，使细菌易于侵入而致下呼吸道感染[9-10]。因此，本研究结果显示，既往卒中史、卒中后意识状态评分差、镇静药物使用及气管插管是EICU脑卒中患者发生SAP的危险因素。研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂可抑制P物质和缓激肽的降解，从而增强咳嗽反射，减少隐性误吸，预防肺炎发病[11-12]。

年龄作为一项独立预后影响因子而进入较多评分系统，如急性生理慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ评分）、临床肺部感染评分（CPIS）等[13]。65岁以上的老年患者SAP的发生率增高，年龄每增加1岁，SAP发生率增高2%[13]。本研究也发现年龄≥65岁的SAP患者增加（OR = 3.191，P < 0.01）。高龄患者一般有生理性吞咽功能减退，这增高了误吸的风险。另外，老年患者细胞免疫和体液免疫功能减退，呼吸道机械屏障作用减弱，黏膜纤毛摆动能力及清除分泌物能力下降，咳嗽反射灵敏度下降，增加了老年卒中患者SAP的发生。且老年患者多有肺纤维化和肺间质水肿，导致肺换气功能障碍，由于高龄，常合并有心血管、呼吸、内分泌等多系统疾病，急性卒中后儿茶酚胺大量释放，易出现脑心综合征致心衰、肺水肿及呼吸道分泌物增加，使肺部感染发生率增加[14]。

糖尿病患者卒中后应激使升糖激素分泌增高，加之胰岛素抵抗，血糖水平往往不易控制，致感染后不易控制，住院时间延长。本研究提示，合并糖尿病是SAP患者预后不良的危险因素。糖尿病可引起肺部微血管病变，肺弥散功能下降，导致呼吸道局灶性免疫功能缺陷。血糖过高影响红细胞变形性和携氧能力，又可进一步加重肺部微循环障碍，使其易并发肺部感染[15-16]。有研究显示，血糖过高可抑制白细胞的吞噬功能，影响抗体的形成，使机体免疫功能降低，不利于细菌的杀灭和清除[17]。而且，高血糖有利于细菌的生长，使肺炎的发生率明显升高。

卒中患者常存在吞咽困难需要鼻饲，鼻饲患者出现误吸的机制包括：①食管上、下括约肌解剖结构完整性受到影响；②胃管的插入阻止了食道下段括约肌的收缩和关闭，增加了一过性食管下括约肌松弛的频率；③舌咽肌内收反射敏感性下降。以上均使鼻饲患者易发生胃内容物返流和误吸，导致肺部感染[17]。另外，卒中后鼻饲管错位误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致SAP。因此，如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应注意通过X线检查核实喂养管位置。如患者存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸，可采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险，床头抬高30°～45°可以显著降低吸入的发生[17-18]。

由于急性重症卒中患者，应激性溃疡的发生率高，常预防性使用胃黏膜保护剂及制酸剂，制酸剂可碱化胃液，造成胃液酸度下降，减弱胃液杀菌能力，使胃内格兰阴性杆菌繁殖能力增强，通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植，从而使细菌反流到口咽而被患者误吸进入下呼吸道引起SAP[19]。目前，卒中预防性使用抗生素的动物研究及临床研究结果并不一致，因此，对于急性期卒中患者是否需要预防性使用抗生素仍然存在着争议[20-23]。本研究结果提示预防性抗生素使用增加SAP的发生。有相似研究也提示，危重病患者预防性抗生素使用，可造成机体的菌群失调，气道细菌定植，耐药菌株出现，肺炎发生率上升[24]。最近的汇总分析表明，预防性使用抗生素确实能降低感染风险，但对卒中患者的病死率和残疾率无显著影响[25-26]。关于脑卒中预防性抗感染的不同研究结果，可能因抗生素种类选择、患者选择、抗生素剂量和持续使用时间的差别而不同，因此，需更多的临床试验进一步明确。2013年美国心脏协会/美国卒中协会联合发布的急性缺血性卒中早期处理指南指出，常规使用预防性抗生素尚未发现获益（Ⅲ级推荐，B级证据）。因此，目前不推荐在急性卒中患者中预防性使用抗生素，但对于怀疑存在肺炎的患者，应接受合适的抗生素治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）[27]。对于重症脑卒中，尤其气管插管及机械通气患者，存在躁动，常需要持续镇静药物应用。镇静药物作用一方面可使患者减轻不适，生命体征趋于平稳，但另一方面，同样可抑制咳嗽反射，使气道自洁丧失能力，大量炎性分泌物坠积，肺通气换气功能障碍，增加SAP的发生率[28-29]。

综上所述，高龄、既往糖尿病、卒中史、慢性呼吸道疾病史、卒中后意识状态评分差、需要鼻饲治疗、使用胃黏膜保护剂、预防性使用抗生素、镇静药物、需要气管插管者是发生SAP的危险因素，对于卒中患者，需要注意以上危险因素，降低SAP的发病。

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（收稿日期：2015-02-27 本文编辑：任 念）