社保经办机构医保基金支付结算风险及对策研究

彭雪雪

[摘 要]通过对江门市社保经办机构医保基金支付结算的相关政策进行分析，结合笔者的工作经验，梳理出医保基金支付结算过程中存在的相关风险，提出成立专职机构，加强内控建设；完善监管制度，加大稽核力度；利用信息技术，强化基金监管；畅通渠道，接受社会监督等防控措施，以期对江门市及其他地区医保基金支付结算风险防控提供参考。

[关键词]医保基金 ； 支付结算 ； 风险防控；江门市

[中图分类号]F8426 [文献标识码]A [文章编号]

2095-3283（2015）07-0157-02

一、江门市医保基金支付结算政策概要

从2000年开始，江门市开始实施医疗保险制度，包括基本医疗保险制度和城乡医疗保险制度，社保经办机构专门负责医疗保险基金的支付结算工作。

为规范支付结算工作，江门市制定了医疗保险定点医疗机构医疗费用结算办法。该办法规定，参保人就医后扣除医保报销金额直接在医院实时结算，其后社保经办机构与定点医疗机构结算医疗保险费用；参保人因各种原因未能在医院实时结算的，可持相关医疗单据到社保经办机构报销医疗费用。

医疗保险定点医疗机构医疗费用结算分为普通门诊医疗费用结算、特定病种门诊医疗费用结算和住院医疗费用结算。

（一）普通门诊医疗费用结算

普通门诊医疗费用结算采用被选定为普通门诊医疗费用统筹定点医疗机构（以下简称门诊定点机构）的参保人登记人数和门诊费用包干标准，实行年度定额包干方式结算。社保经办机构每月负责按本月实际包干人数和月度定额包干标准拨付基金给定点医疗机构，年度终了后，对年度内普通门诊医疗费用中自费费用比例小于门诊总费用25%的及普通门诊基金使用率达到85%（含85%）以上的定点医疗机构，医保基金按年度总包干金额给予支付；否则，年度结算时医保基金在年度总包干金额内按实际发生的基金应支付的门诊医疗费用支付。

（二）特定病种门诊医疗费用结算

特定病种门诊医疗费用结算按实际发生费用与定点医疗机构实行结算。

（三）住院医疗费用结算

1住院医疗费用年初预算定额标准，是以定点医疗机构上两年参保人实际发生的出院人次平均住院费用确定，结合各定点医疗机构上两年实际情况、基金收支情况、医疗收费标准的调整等相关因素，每两年为一次调整期，由定点医疗机构所属地的社会保险经办机构重新核定。

2年度末，定点医疗机构提出年度决算申请，社保经办机构根据本年度医疗保险费用发生情况进行决算。年度决算时，年度住院医疗费用总额超过年初预算定额标准总额的，按年初预算定额标准总额结算，超出部分，在10%的范围以内，由社会保险经办机构根据以下情况给予补偿；超出部分10%以上的，不予补偿。（1）剔除不合理的医疗费用；

（2）参考上年度同类病人的年度平均医疗费用水平及本年度客观因素（如收治重症医保病人、病症变化）等有关情况；

（3）参考物价指数、新技术等医疗成本的变动情况；

（4）医疗收费标准调整情况；

（5）医保统筹基金当年收支情况；

（6）对定点医疗机构的考评情况。

二、医疗保险基金结算存在的风险

（一）外部风险

1参保人欺诈、违规行为

主要有冒名就医、伪造医疗文书等。冒名就医是指非参保患者持其他参保人医保卡或者城乡医保参保人持职工医保参保人医保卡在定点医疗机构就医，享受医疗保险待遇；伪造医疗文书是指参保人伪造病历、发票、诊疗证明书等医疗文书，向社保经办机构办理报销手续，骗取医疗保险基金。而医疗单据真假难辨，社保经办机构因人力、物力及技术手段的限制，很难发现虚假的医疗单据，容易造成基金损失。

2定点医疗机构欺诈、违规行为

主要有虚假住院、分解住院、过度检查或治疗等违规行为。虚假住院是指定点医疗机构为增加住院人次虚构参保人住院资料，骗取医保基金；分解住院是指定点医疗机构为增加住院人次多次为同一参保人办理入院和出院手续；过度检查或治疗是指定点医疗机构为追求利益最大化为参保人提供多余的医疗服务。

3参保人与定点医疗机构合谋的欺诈违规行为

主要有挂床住院、倒卖药品、提供虚假证明等。挂床住院是指参保人已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间中途回家或夜间不住在医院的行为。倒卖药品是指参保人持医保卡在医院与医生合谋专门开取医疗保险能报销的药品，然后低价转手给其他人获取利润。提供虚假证明是指定点医疗机构为参保人提供内容不真实的证明材料，用以享受社会保险待遇，骗取医保基金。

（二）内部风险

1系统数据风险

江门市社保经办机构与定点医疗机构医疗参保人就诊结算信息数据是经过信息系统记录和传输的，信息系统记录数据是否准确无误，传输的数据是否安全可靠，是否会被人随意篡改，历史数据是否完整备份等，这都有可能产生风险，影响基金安全。

2经办风险

社保经办机构在经办医疗保险费用结算过程中存在的风险主要包括将自费药品纳入医保报销范围、不同等级医院报销比例对应错误、零星报销总额计算错误、住院费用年度定额标准计算错误、年度决算金额计算错误、医疗保险结算系统应支付数与财务实际支付数不一致、财政补贴不到位挤占其他险种基金、医保费用增长过快造成基金收支不平衡等。另外，社保经办人员利用经办管理漏洞套取医疗保险基金，也容易造成基金损失。

三、防范医疗保险费用结算风险的对策建议

（一）成立专门机构，加强内控建设

第一，成立专职稽核监督机构，配备财务、法律、医疗等专业稽核人员，积极参加社保业务培训，不断提高稽核业务水平，保证稽核工作的有效开展。endprint

第二，加强经办机构内部控制建设，健全组织机构，明确岗位责任；强化业务运行控制，严格执行业务三级审核制度；规范经办业务流程，保证业务信息流与财务支付数据一致；强化社保信息系统建设，最大限度的实现内部控制自动化；加强内部监督与管理，不断提高经办服务质量，争取在系统内建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系。

（二）完善监管制度，加大稽核力度

首先，完善诊疗服务行为管理制度，统一疾病、药品、诊疗代码，有效规范医保医疗服务管理范围和标准。加强医保服务协议管理，将医疗机构及其医生对参保患者的身份查验、实施诊疗、用药，以及处方、医保票据和医疗文书档案的管理纳入服务协议中，并定期考核，督促医疗机构不断提高医保服务水平。

其次，建立定期检查通报机制，联合人社、卫生等部门加大对定点医疗机构的诊疗行为及结算信息实施定期检查，对高风险项目及环节要每月一查，重点关注。同时，及时通报检查结果，对表现优秀的要表彰奖励，对违规行为进行处罚并全市通报批评，要求限期整改，情节特别严重的诉诸法律。

（三）利用信息技术，强化基金监管

信息网络技术是及时掌握医保结算信息，解决医保监管难题的重要手段。一是加强社保信息系统建设，根据医保基金结算相关政策，准确设置基金结算程序，实现系统自动结算工作，最大限度减少人为操作，做好事前预防工作。二是建立医保电子审核系统，重点筛查定点医疗机构过度检查、治疗和用药等违规行为，及时退回给定点医疗机构重新处理，实现医保监管的事中控制。三是系统定期统计医保数据，强化对门诊、入（住）院、检查、治疗、用药、结算等信息的对比分析，完成医保的事后监督，对异常数据跟踪整改，减少基金损失。同时，加强对医师的管理，将有违规行为的医师列为重点监控对象，加大处罚力度，促使其不断提高医保服务质量。

（四）畅通渠道，接受社会监督

医保基金是全体参保人的共同财产，理应接受社会监督。为拓宽监管渠道，提高监管效率，社保经办机构可邀请参保单位、个人、工会代表、人大代表、政协委员、学术专家以及行业专家组成社保基金监管委员会，通过听取报告、检查资料、聘请专业机构进行专项审计等方式对基金进行监督。同时，开设网上举报、电话举报及现场举报平台， 建立举报奖状制度，明确奖励标准，鼓励公众对医保欺诈违规行为进行监督，真正做到让群众参与管理、参与监督，切实维护广大参保人的合法权益。

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（责任编辑：马 琳）endprint