GnRH 拮抗剂方案及GnRH-a短方案用于卵巢低反应患者助孕临床疗效Meta分析

牛婷，李爱斌，曹景云，陈力，沈兰

（武汉大学人民医院生殖中心，武汉 430060）

资料与方法

一、纳入与排除标准

1.研究设计：针对POR 患者行GnRH-a短方案和GnRH-ant方案的临床试验。

2.研究对象：对于POR 患者的诊断，2011年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）综合多中心对POR 的定义提出了一个统一的标准［4］：（1）高龄（≥40岁）或其它发生POR 的因素；（2）既往治疗周期发生POR（常规控制性促排卵方案治疗后获卵≤3枚）；（3）卵巢储备功能提示下降，如窦卵泡数（AFC）＜5～7个，或抗苗勒管激素（AMH）＜0.5～1.1ng／ml。以上标准同时满足2 个或以上可归为POR。

由于本文所纳入的文献是2011 年ESHRE 标准出现之前，而且ESHRE 标准的应用也不是绝对的，因而本文综合应用ESHRE 标准及临床公认的标准将纳入标准限定为：（1）HCG 日获卵数≤4个；（2）HCG 日雌二醇＜1 835pmol／L；（3）血清基础卵泡刺激素（bFSH）水平7～15U／L；（4）基础AFC＜5～7个或抗苗勒管激素（AMH）＜0.5～1.1ng／ml；（5）Gn用量＞300U／d；（6）Gn时间≥15d；（7）既往控制性超促排卵周期被证实为卵巢反应不良和至少有一次因为POR 而取消移植的周期。（1）～（6）项的至少有2项或者单独具有第（7）项者文献纳入本研究。

排除标准：（1）排除因卵巢手术史或放疗导致POR 者；（2）原始文献不能提供原始数据进行比较分析者；（3）用长方案、微刺激或者自然周期的临床试验；（4）失访率超过20%者。

3.干预及分组：（1）GnRH-ant方案组：于月经第3天用外源性促性腺激素（Gn）尿源卵泡刺激素（uFSH，丽申宝，丽珠医药）、重组卵泡刺激素（rFSH，果纳芬，默克雪兰诺，德国）、人绝经期促性腺激素（HMG，乐宝得，丽珠医药），剂量视患者情况而定，单独应用或者联合应用，当主导卵泡直径达14mm 时加用GnRH-ant（西曲瑞克或加尼瑞克，0.25mg／d，默克雪兰诺，德国），直至HCG 日。（2）GnRH-a短方案组：于月经第2天或3天起每天用外源性Gn uFSH（丽申宝，丽珠医药）、rFSH（果纳芬，默克雪兰诺，德国）、HMG（乐宝得，丽珠医药），剂量视病人情况而定，单独应用或者联合应用，第2天或者第3天用GnRH-a（曲普瑞林或亮丙瑞林0.1 mg或0.05mg，辉凌，德国）。

两组均于B超显示有≥1个主导卵泡直径达到18mm 时，停用外源性Gn，并于当晚注射HCG（默克雪兰诺，德国）10 000 U，36h 左右采卵，采卵后72h胚胎移植。两组患者年龄、不育年限、不育原因等无显著性差异。

4.观察指标：主要结局指标为临床妊娠率；次要结局指标为Gn 用量、Gn 天数、获卵数、周期取消率。

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二、试验筛选

中文关键词“卵巢低反应，GnRH-a 短方案，GnRH-ant”，英 文 关 键 词“poor ovarian response、GnRH agonist（GnRH-a）short protocol、GnRH antagonist”，计算机检索PubMed、ProQuest Medical Library、Medline外文生物医学期刊文献数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、中国科技期刊数据库（VIP）、万方数据库和读秀学术搜索引擎。检索起止时间为2000 年至2014 年10月，并辅以手工检索，查找GnRH-a 短方案和GnRH-ant用于治疗POR 患者的临床试验。

由2名评价员独立选择研究，按预先设计的表格提取资料。若出现意见不一致时，由双方讨论解决或交由第三方判断。资料缺乏者尽量与作者联系予以补充。

三、方法质量学评价

根据Cochrane Reviewer＇s Handbook质量评价标准对14篇入选的文献进行质量评价并分级。主要评价标准为：（1）随机方法是否正确；（2）是否采用分配隐匿；（3）是否采用盲法；（4）失访及其处理是否恰当；（5）是否采用意向处理分析（intention to treat analysis，ITT）。若该研究满足所有的质量评价标准，存在偏倚的可能性很小。

四、统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2 统计软件进行Meta 分析。计量资料采用均数差（MD）作为统计量，计数资料采用相对危险度（RR）作为疗效分析效应量，并计算其95%可信区间（95%CI）（检验水平α＝0.05），P＜0.05表示差异有统计学意义。

根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，并采用χ2检验检测各研究间的异质性。如亚组内各研究间无统计学异质性（P＞0.1，I2≤50%），采用固定效应模型对各研究进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P≤0.1，I2＞50%），采用随机效应模型进行分析［5］，并谨慎解释研究结果。当纳入研究数量足够时，进行漏斗图分析观察是否存在发表偏倚。

结 果

一、检索结果及纳入研究的基本特征

初检获得92 375篇相关文献，剔除重复发表和交叉的文献、明显不符合纳入标准的文献，最终获得符合纳入标准的英文文献7篇［6-10，13，15］，中文文献4 篇［11-12，14，16］。11 篇 文 献 共 有855 例（1 054个周期）POR 患者，其中GnRH-ant组有444例（549个周期），GnRH-a短方案组411 例（505个周期）。纳入研究的基本情况见表1。

二、纳入研究的质量方法学评价

评价结果见表2。入选的11 篇文献均采取随机分配方法、分配隐藏、盲法设计，均无失访和退出，均采用ITT 分析。

三、Meta分析结果

1.周期临床妊娠率：共有11个研究［6-16］比较了GnRH-ant组与GnRH-a短方案组试管助孕的周期临床妊娠率，各研究间无统计学异质性（P＝0.25，I2＝20%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异无统计学意义［RR＝1.25，95%CI（0.96，1.63），P＝0.10］，即两组的周期临床妊娠率无显著性差异（图1）。

2.Gn 时 间：共 有7 个 研 究［7，9，11-15］比 较 了GnRH-ant组与GnRH-a短方案组试管助孕的Gn天数，各研究间有统计学异质性（P＜0.000 01，I2＝94%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异无统计学意义［WMD＝-1.15，95%CI（-2.56，0.25），P＝0.11］，即两组Gn时间上无显著性差异（图2）。

3.Gn 用 量：共 有5 个 研 究［7-8，13，15-16］比 较 了GnRH-ant组与GnRH-a短方案组的Gn 用量，各研究间有统计学异质性（P＜0.000 01，I2＝92%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示两组差 异 无 统 计 学 意 义［WMD ＝148.41，95%CI（-456.88，753.69），P＝0.63］，即两组Gn用量上无显著性差异（图3）。

4.获卵数：共有9个研究［7-9，11-16］比较了GnRHant组与GnRH-a短方案组的获卵数，各研究间有统计学异质性（P＜0.000 01，I2＝85%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异无统计学意义［WMD＝0.16，95%CI（-0.66，0.98），P＝0.70］，即两种治疗方法在获卵数方面无显著性差异（图4）

5.周 期 取 消 率：共 有11 个 研 究［6-16］比 较 了GnRH-ant组与GnRH-a短方案组的周期取消率，各研究间无统计学异质性（P＝0.23，I2＝23%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异 无 统 计 学 意 义［RR ＝1.07，95%CI（0.85，1.35），P＝0.57］，即两种治疗方法在周期取消率方面无显著性差异（图5）。

表1 纳入研究文献的一般情况

注：uFSH（丽申宝，丽珠医药）；rFSH（果纳芬，默克雪兰诺，德国）；HMG（乐宝得，丽珠医药）；CPR（临床妊妊率）

表2 纳入研究的Cochran质量方法学评价

图1 GnRH-ant组与GnRH-a短方案组周期临床妊娠率的比较

图2 GnRH-ant组与GnRH-a短方案组Gn时间的比较

图3 GnRH-ant组与GnRH-a短方案组Gn用量的比较

图4 GnRH-ant组与GnRH-a短方案组获卵数的比较

图5 GnRH-ant组与GnRH-a短方案组周期取消率的比较

6.漏斗图分析纳入文献发表偏倚：以评价指标“临床妊娠率”为例，在比较GnRH-ant组与GnRH-a短方案组的Meta分析中，以RR 值为横坐标，SE［log（RR）］为纵坐标绘制漏斗图（图6）检测发表偏倚，结果显示图形基本对称、分布均匀，显示纳入研究的文献基本无发表偏倚。

图6 GnRH-ant组与GnRH-a短方案组临床妊娠率比较的漏斗图

讨 论

自从1983 年Garcia等［1］首次描述POR 患者以来，临床研究者发现，与卵巢反应正常的不孕症患者相比，卵巢反应不良的患者对外源性Gn的敏感性较低，所获卵数较少，受精率及胚胎质量较低［17］，进而导致较低的临床妊娠率及较高的周期取消率，同时也影响了整个ART 领域的成功率［2］。因而，对于POR 患者，制定合适促排卵方案，选择合适的Gn启动时间及Gn剂量，提高卵巢的反应性，进而改善妊娠结局，是当今ART 领域的一大挑战。

GnRH-a降调节可抑制内源性黄体生成素（LH）峰，从而预防提前排卵和卵泡的黄素化，同时可改善卵泡的募集和子宫内膜与卵泡生长发育的同步化，提高卵母细胞质量，增加获卵数和优质胚胎数，提高妊娠率。但GnRH-a，特别是长效GnRH-a对垂体的抑制程度较深，增加Gn用量及用药时间，而且会抑制颗粒细胞合成类固醇激素，不利于胚胎的着床和妊娠的继续［18-20］，甚至有研究提示过量的GnRH-a可以导致卵巢反应不良［21］。因而，对于POR 患者，GnRH-a的长期应用可能会进一步降低卵巢反应性，从而导致不利的妊娠结局。GnRH-a短方案是在月经第2天或第3天开始应用GnRH-a，同时开始用外源性Gn至HCG 日，此方案同时利用了GnRH-a的激发作用及垂体降调节作用，目前较常应用于POR 患者［3］。有研究［16］表明，＜40岁的卵巢反应不良年轻患者，GnRH-a短方案能使周期取消率低于GnRH-ant 方案，且获卵数不低于GnRH-ant方案，同时生化妊娠率及持续妊娠率也较满意。因GnRH-ant方案无需降调节，在促排卵过程中可以尽少地干扰卵巢的正常功能。有研究者认为，GnRH-ant方案可缩短卵巢反应不良患者的卵巢刺激时间［22］，提高该类患者的获卵数及妊娠率［23-24］。柳雪琴等［14］研究认为，GnRH-ant方案组与GnRH-a短方案组患者的平均Gn使用天数和剂量、获卵数、临床妊娠率、胚胎种植率等比较差异均有统计学意义（P＜0.05），认为GnRH-ant的效果优于GnRH-a短方案。而江成龙等［12］研究认为，GnRH-ant方案并不优于GnRH-a短方案。目前，对于POR 患者，不同研究者使用GnRH-a短方案和GnRH-ant方案的临床疗效不甚一致。

本项Meta分析结果显示，对于GnRH-ant组和GnRH-a短方案组治疗POR 患者，在临床妊娠率、Gn时间、Gn用量、获卵数、周期取消率方面，两组均无显著性差异。但在临床妊娠率方面，结果显示偏向于GnRH-ant组更优一些。GnRH-ant与垂体GnRH 受体竞争性结合，在控制性超促排卵中的卵泡晚期应用能迅速抑制内源性LH 峰，避免了LH 峰的过早出现，而且不存在GnRH-a的垂体抑制效应，因而不会产生因垂体过度抑制导致的卵巢反应不良。本文的系统评价结论与Pu 等［25］的Meta分析结果部分不一致，他们研究中GnRH-ant方案与GnRH-a方案对POR 患者的疗效比较，结果示GnRH-ant方案组Gn时间较短，但是在获卵数、周期取消率、临床妊娠率方面均无显著性差异。其纳入的GnRH-a方案组包括长方案、短方案、超短方案等，由于POR 患者本身异质性比较高，不同GnRH-a方案的疗效有一定的差异，可能是与本系统评价结论不一致的原因之一，另一方面也可能是两系统评价所纳入文献的偏倚所致。

对于POR 患者的治疗，临床工作者及科学研究者一直在致力于其研究，但是目前尚无最佳的促排卵方案。现用于改善卵巢反应不良患者妊娠结局的可选方法有：（1）降低GnRH-a剂量，以减少其对卵巢的过度抑制；（2）提前使用外源性Gn或增加Gn用量；（3）联合使用生长激素、雄激素，口服避孕药预处理，阿司匹林辅助治疗等；（4）Flare-up 短方案；（5）GnRH-ant方案；（6）微刺激方案；（7）自然周期IVF；（8）未成熟卵体外成熟培养（IVM）等［26］。但Pandian等［22］分析结果显示，目前尚无足够的证据表明何种方案是为能提供卵巢反应不良患者以令人满意的临床疗效者。本系统评价结论显示，对于卵巢反应不良患者，在临床妊娠率、Gn 时间、Gn 用量、获卵数、周期取消率方面，两组均无显著性差异。但是在临床妊娠率方面，结果偏向于GnRH-ant方案更优一些。评价试管助孕临床疗效的一大指标即为临床妊娠率，由于POR 患者有可能以往经历了数次失败的试管助孕，其对临床妊娠的渴望要比普通患者高得多，因而，对于部分POR 患者的治疗，GnRH-ant可以作为其选择之一。但是由于本系统评价也会存在一定的纳入研究的选择、实施及结果测量等方面的偏倚，仍需开展多中心、大样本的临床随机对照试验以进一步研究证实。

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