彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术40例分析体会

游淑红，洪 涛，陶 荣，罗 晋，彭贵平，李 峰，孙军华

·论 著·

彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术40例分析体会

游淑红1，洪 涛1，陶 荣1，罗 晋1，彭贵平1，李 峰1，孙军华2

目的 探讨彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆管穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）的操作方法及穿刺体会。方法 2013年2月－2015年6月，在彩色多普勒超声引导下对临床及影像学证实的40例恶性肿瘤、胆道狭窄、胆道结石等原因导致的梗阻性黄疸患者，进行经皮经肝胆管置管引流术。结果 40例均穿刺置管引流成功，其中2例行左右胆管同时置管；无相关严重并发症。结论 PTCD是一种治疗梗阻性黄疸的有效方法，穿刺设备简单，并可实时动态全程监测，可床边进行，便捷安全，准确性高，创伤性小。

彩色多普勒超声；腹部及高频探头；经皮经肝胆管穿刺置管引流；梗阻性黄疸

经皮经肝胆管穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）为一种方便有效的胆道持续引流减压方法，该手术简单安全，创伤小，并发症少，可明显改善肝功能，缓解高胆红素血症，提高患者生存质量［1⁃2］。目前临床上对于无法手术的恶性梗阻性黄疸患者多采用PTCD［3］，对于胆道狭窄、胆道结石的患者亦可先行胆道减压，缓解症状后择期手术。本文探讨彩色多普勒超声引导下PTCD的操作方法及穿刺体会，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年2月－2015年6月我院予40例梗阻性黄疸在彩色多普勒超声引导下行经皮经肝胆管置管引流术。术中顺利，其中2例行双侧肝管置管引流；男28例，女12例，年龄46～85岁，平均66岁；恶性肿瘤32例，胆道狭窄、结石8例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用国产迈瑞DC⁃8及迈瑞DC⁃7彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头或高频探头，探头频率分别为2～5 MHZ、12 MHZ，穿刺器具采用美国库克、迪奥等专用引流管。

1.2.2 术前准备 术前常规检查血常规及出凝血时间，禁饮食，穿刺前超声再次仔细观察梗阻部位和肝内胆管扩张程度，选择进针角度小且扩张胆管内径≥4 mm的靶胆管，确定进针深度及角度，以彩色多普勒观察靶胆管与周围血管的关系。

1.2.3 操作方法 彩超引导及穿刺置管均由超声医生完成，临床医生在旁协助，防止穿刺过程中患者出现突发情况。摆好体位，选好进针部位后，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，用手术小刀将皮肤划一小口，方便后期的引流管置入，超声探头用医用无菌塑胶手套包裹，涂抹安必洁消毒耦合剂，嘱患者屏气，一手持穿刺针，一手持探头实时监测调整穿刺方向，确保准确到达靶胆管，穿刺针斜面要尽可能朝向肝门部，针尖刺入胆管腔内，迅速拨出针芯，此时胆汁外溢。可采用以下方法，一步法∶边退套针边进引流管，确保引流管侧孔部分均进入胆管内，固定引流管，外接引流袋。二步法∶进入导丝后，使其向肝门方向延伸（尽量使放入的引流管能对双侧胆管的胆汁充分引流），退出穿刺针，用扩张器扩张充分后，放入引流导管到达靶胆管后见胆汁溢出，拨出导丝，同时将引流管再往里送入，确保引流管侧孔部分均进入胆管内，再固定引流管，外接引流袋。靶胆管选择∶左肝管12例、右肝管16例（图1肝右叶扩张胆管内显示针尖回声）、肝总管5例、胆总管5例（图2胆总管置管显示引流管回声）、左右肝管同时置管2例。穿刺胆管内径均＞4 mm。

图1 扩张胆管内显示针尖回声

图2 胆总管置管显示引流管回声

图3 高频探头下胆总管置管、显示导丝回声

2 结 果

40例梗阻性黄疸在彩色多普勒超声引导下经皮经肝穿刺置管引流术中顺利，均引流成功，安返病房。其中有2例患者左肝管置管后第3天脱落，再次行右肝管置管并成功。有2例引流成功后的第3天引流量减少，重新在彩超定位下调整引流管位置并成功。置管术后，无一例出现相关严重并发症，每日胆汁引流量均＞250 mL，患者胆红素水平逐渐下降，肝功能好转，黄疸、全身瘙痒症状都逐渐减轻，生活质量明显得到改善。

3 讨 论

彩色多普勒超声引导下PTCD术的便捷性、高效性得到医生及患者的认可及依赖，已在临床上广泛应用。对于恶性肿瘤、胆道狭窄、胆道结石等原因导致肝功能异常、不宜立刻手术的需减清黄疸、改善肝功能及其他症状的患者，均可予穿刺置管引流，等肝功能恢复正常后再择期手术。

PTCD由于创伤小、痛苦少，被公认为是一种安全有效的治疗恶性梗阻性黄疸的有效减黄方法［4⁃5］。彩色多普勒超声引导下PTCD较CT、X线引导下穿刺定位更准确，穿刺置管全过程均在实时监测下进行，彩色多普勒超声能清晰动态显示区分扩张的胆管及周围大血管的关系，避免误伤大血管，能克服穿刺的盲目性，使安全性大大提高，且患者及医护人员不受X线辐射。对于无法移动的极危重病人，医生带个穿刺包就可以在床边行穿刺置管，防止病人因搬动而加重病情。

为了使引流更通畅，穿刺置管成功率更高，最大限度的减少并发症，合适的病例选择、穿刺技术也至关重要［6⁃7］。为了更准确的操作，使PTCD一次性成功，提高引流质量，减少并发症，现总结如下∶①选择普通探头，无需运用穿刺探头或穿刺适配器，探头可自由移动，穿刺时可以从不同切面清晰显示针尖、胆管，随时对进针方向进行调整，更加灵活、方便，提高一次性穿刺成功率，其优越性是穿刺架固定探头所无法比拟的［8］。②对于体型偏瘦患者、进针深度3～5 cm，可选用高频探头（图3高频探头下胆总管置管，显示导丝回声）。③选择合适的靶导管，所穿刺胆管直径应≥4 mm［9］，对于≤4 mm的胆管，为了保证有足够的引流量，应该选择其他引流方式。④穿刺置管尽量选择靶胆管斜短轴切面，清晰显示胆管、肝动脉、门静脉的横断面后，再运用彩色多普勒区分好胆管及血管，可极大提高穿刺的准确性及安全性［10］。⑤穿刺进针尽量以30～60度角进入靶胆管，角度小更容易穿刺成功。⑥穿刺针进入靶导管，抽吸胆汁量不能大于3 mL，以免抽出过多的胆汁后胆管压力降低影响后期引流管的置入［11］。⑦如一次穿刺不成功，应避免在同一处反复穿刺引起胆道痉挛及其他并发症，可选择其他进针方位或择日再进行穿刺。⑧穿刺针、扩张器及引流管进入均应在彩超监测下进行，保证扩张器及引流管进入深度一致，避免引流管进入过深；引流管在胆管内走行长度应在3 cm以上，或所有侧孔均进入胆管以防止导管脱出。置管成功后，若引流量减少或没有，应用生理盐水低压冲洗管道，防止胆泥引起的管道堵塞，部分病例可冲洗后再通，必要时可在彩色多普勒超声引导下调整导管位置或更换导管［12］。

综上所述，PTCD是降低胆道压力的有效方法，适合任何原因引起的梗阻性黄疸。彩色多普勒超声引导下经皮经肝胆管置管引流术，可实时动态观察，能选择最佳穿刺点及穿刺路线，避免损伤重要血管，能清晰动态显示穿刺针、扩张器及引流管的位置，监测穿刺置管全过程，具有安全准确、便捷高效的特点。

［1］ 曹海根，王金锐．实用腹部超声诊断学［M］．北京∶人民卫生出版社，2006∶134⁃135．

［2］ 刘吉斌．现代介入性超声诊断与治疗［M］．北京∶科学技术文献出版社，2004∶58⁃65．

［3］ 李 鹏，向贤宏，蔡春芳，等．经皮经肝胆管引流术不同术式治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效分析［J］．实用医学杂志，2013，29（11）∶1762⁃1764．

［4］ 杨 娜，夏耀友，冯 磊，等．超声引导下经皮肝穿刺胆管引流术治疗阻塞性黄疸的临床价值［J］．中国介入影像与治疗学，2012，9（7）∶494⁃496．

［5］ Hung HH，ChenTS，Tseng HS，et al．Percutaneous transhepatic cholangiography ang drainage is an effecive rescue therapy for biliary complications in liver transplant recipients who fail endo⁃scopic retrograde cholangiography［J］．J Chin Med Assoc，2009，72（8）∶395⁃401．

［6］ 穆红燕，宫俐俐，司 岑，等．彩超引导下经皮肝穿刺胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸的应用及体会［J］．临床肿瘤学杂志，2007，12（5）∶383⁃384．

［7］ 苏长安，马晓华，杨 俊．介入性超声487例分析［J］．东南国防医药，2010，12（4）∶336⁃337．

［8］ 钱晓莉，司 岑，黄声稀，等．超声普通探头定位经皮经肝穿刺胆管置管引流术的临床价值［J］．东南国防医药，2004，6（5）∶339⁃340．

［9］ 张晞文，李可为，施维锦，等．普通B超探头引导下经皮经肝胆道引流术38例体会［J］，肝胆胰外科杂志，2005，17（4）∶294⁃295．

［10］罗孝勇，葛明刚，陈 宇，等．两种切面超声引导经皮经肝胆道置管引流术对比研究［J］．中华医学超声杂志（电子版），2011，8（7）∶1464⁃1469．

［11］单叔煤，李彩娟，姚丽红，等．彩色多普勒超声引导下经皮肝胆管置管引流的体会［J］．中国医疗器械信息，2012，28（1）∶28⁃29．

［12］虞 磊，李建平，金慧函．超声引导下PTCD治疗恶性阻塞性黄疸［J］．齐齐哈尔医学院学报，2007，28（18）∶2220⁃2221．

Analysis of 40 cases of percutaneous transhepatic cholangial drainage guidedby color Doppler ultrasound

YOU Shu⁃hong1，HONG Tao1，TAO Rong1，LUO Jin1，PENG Gui⁃ping1，LI Feng1，SUN Jun⁃hua2． 1．Department of Function Ex⁃amination，the First People's Hospital of Jiujiang，Jiujiang，Jiangxi 332000，China；2．School Clinic，the Eighth of Jiujiang，Jiujiang，Jiangxi 332000，China

Objective To explore the operation method and experienceof percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）guided by color Doppler ultrasound．Methods 40 cases of patients with obstructive jaundiceinduced by malignant tumor，bile duct stricture，bile duct stones and othercauses from February 2013 to June 2015 were performed with PTCD guided by color Doppler ultrasound．Results 40 cases of patients were successfully puncture and drainage．There were 2 cases of patients performed with left and right bile duct intubation．No cases of patients occured with serious complications．Conclusion PTCD is an effective，method for treatment of obstructive jaundice．The puncture equipment is simple，safety，high accuracy，real⁃time monitoring，dynamic monitoring of the whole，traumatic is small and may be carried out by the bedside．

color Doppler ultrasound；abdominal and high frequency probe；PTCD；obstructive jaundice

R445．1；R575．6

A doi∶10．3969／j．issn．1672⁃271X．2015．06．018

∶2015⁃08⁃25；

∶2015⁃10⁃26）

∶1．332000江西九江，九江市第一人民医院（南昌大学附属九江医院）功能检查科；2．332000江西九江，九江市第八中学校医室

（本文编辑∶张仲书； 英文编辑∶王建东）