血栓抽吸联合经皮冠状动脉介入治疗与单纯经皮冠状动脉介入治疗对心肌再灌注影响的比较研究

孙卫平 张海滨 张学坤 郭金成 李春蕾 温宇梅 徐荣

急性ST 段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)实现再灌注的最有效治疗措施为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)［1］。但当冠状动脉内存在大量血栓时，行PCI 治疗可能造成粥样硬化斑块脱落或形成大量血栓，栓塞远端血管，进而发生慢血流、大血管无复流或心肌微循环灌注不良等［2］，导致心血管事件和病死率增加。以往研究发现，PCI术前对患者进行血栓抽吸，理论上可降低远端血管栓塞，提高患者的疗效和预后，但具体治疗效果还需进一步明确［3］。本研究比较血栓抽吸联合PCI 与单纯PCI 对心肌再灌注的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012 年1 月至2014 年8 月首都医科大学附属北京潞河医院收治的急性STEMI 患者215 例，其中男176 例，女39 例，所有患者均行PCI 术。使用随机数字表法进行分组，105 例患者术前行血栓抽吸，设为血栓抽吸联合PCI 组;剩余110 例患者未行血栓抽吸，设为单纯PCI 组。两组患者均经冠状动脉造影证实至少1 支冠状动脉闭塞，闭塞血管直径3 mm 以上，血栓负荷较重，即血管内可见显著血栓影，管壁无显著弯曲和严重钙化。

1.2 治疗方法

两组患者围术期抗栓治疗方案相同，均常规给予300 mg 氯吡格雷(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司)和300 mg 阿司匹林肠溶片(北京拜耳医药保健公司)，采用Seldinger 法经股/桡动脉行冠状动脉造影，术中静脉注射7000 ～10 000 U 肝素(中国江苏常州千红生化制药股份有限公司)。术后口服氯吡格雷75 mg/d(＞1 年)、阿司匹林100 mg/d(长期)，术后3 ～7 d 皮下注射低分子肝素。单纯PCI组不行血栓抽吸，只进行球囊扩张和(或)支架置入。血栓抽吸联合PCI 组PCI 术前先行血栓抽吸(Diver CE 血栓抽吸导管)，其后操作与单纯PCI 组患者一致。无复流与慢血流常于PCI 术后立刻发生，一旦发生，很难及时纠正。

1.3 评价指标

收集患者的一般资料(包括年龄、性别、吸烟史、酗酒史、Killip 分级、合并高血压病、合并糖尿病、合并高脂血症、替罗非班应用、胸痛至PCI 时间等情况)、PCI 术中情况(包括病变血管、穿刺入径、置入支架数量、PCI 持续时间)和疗效(住院时间、TIMI 血流分级、心肌染色分级［4］、无复流、ST 段回落、左心室射血分数、再发心肌梗死、心力衰竭、围术期死亡等院内情况)。分别在PCI 术前和术后返回病房即刻测量并计算ST 段回落12 导联心电图Ⅰ、aVL、V1～V6导联(急性前壁心肌梗死)与Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6导联(急性非前壁心肌梗死)ST 段抬高的总和，并计算ST 段回落。心力衰竭诊断标准:患者有冠心病、高血压等基础心血管疾病的病史，休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝肿大，客观证据显示心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽水平升高等心脏结构或功能异常，有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 13. 0 进行数据分析，计数资料采用卡方检验，不符合卡方检验条件时采用Fisher 精确概率检验，等级资料采用秩和检验，计量资料行t 检验。以P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

血栓抽吸联合PCI 组与单纯PCI 组患者的年龄、性别、吸烟史、酗酒史、Killip 分级，合并高血压病、糖尿病、高脂血症，替罗非班应用、胸痛至PCI 时间等比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者PCI 相关情况比较

血栓抽吸联合PCI 组与单纯PCI 组患者病变血管、穿刺入径、置入支架数量、PCI 持续时间比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05，表2)。

表2 两组患者PCI 相关情况比较［例(%)］

2.3 两组患者治疗效果比较

与单纯PCI 组相比，血栓抽吸联合PCI 组患者TIMI 血流Ⅲ级、ST 段回落≥1/2、左心室射血分数≥50%发生率较高，心肌染色分级较高，无复流、再发心肌梗死发生率较低(P ＜0.05)。两组住院时间、心力衰竭发生率、围术期死亡率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，表3)。

表3 两组患者治疗效果比较

3 讨论

PCI 为治疗STEMI 的主要方法［5］。梗死血管完全、尽早、持续开通，可使梗死面积和坏死心肌组织最大程度减少，降低心脏功能和结构的损害［6］。但临床上部分患者存在PCI 术后慢血流或无复流，影响了患者预后，甚至导致患者死亡［7］。以往研究表明，无复流和慢血流增加了10 倍的严重并发症发生率，也在一定程度上提高了患者的病死率［8］。慢血流指患者心外膜冠状动脉无狭窄而远端血流灌注延迟的现象［9］。无复流指在PCI 术后冠状动脉内无残余血栓、狭窄和夹层时，心肌仍无有效灌注的现象［10］。患者在PCI 时冠状动脉内粥样硬化斑块脱落或血栓大量形成栓塞远端血管、冠状动脉壁上梗死相关斑块碎片在球囊扩张时脱落、球囊扩张时间长或扩张力过大导致血管过度恢复等，均可能影响心肌的血流灌注［11］，导致慢血流和无复流的发生。无复流与慢血流常于PCI 术后立刻发生，一旦发生，很难及时纠正。鉴于无复流和慢血流的危害性，在疏通梗死冠状动脉的同时，去除梗死相关血栓或预防微血管堵塞是降低术后并发症和死亡率的关键。单纯PCI 组有5 例患者在发生无复流后进行血栓抽吸。

血栓抽吸联合PCI 治疗STEMI 疗效佳，术后并发症少。本研究中，与单纯PCI 组相比，血栓抽吸联合PCI 组患者TIMI 血流Ⅲ级、ST 段回落≥1/2、左心室射血分数≥50%发生率较高，心肌染色分级较高，无复流、再发心肌梗死发生率较低(P ＜0.05)。说明血栓抽吸能够改善患者的心功能、血运和预后。研究表明，PCI 术前进行血栓抽吸，然后再置入支架，有利于提高患者的疗效，降低慢血流和无复流的发生率，改善患者预后［12-13］，这与本研究结果一致。血栓抽吸的作用［14］:(1)吸取冠状动脉内因机械挤压产生的斑块碎片，避免心肌微血管堵塞;(2)通过负压抽吸冠状动脉内梗死相关血栓，使冠状动脉内的血栓负荷降低，有利于溶栓药物的治疗，降低再次梗死的发生率。然而，有研究证明，血栓抽吸并不能降低患者主要不良心血管事件的发生率和死亡率［15-16］。患者发生主要不良心血管事件和死亡的重要因素为血栓，同时与术后抗栓药物的治疗效果相关。因此，对血栓抽吸能否降低患者主要不良心血管事件的发生率和死亡率仍需进一步研究。但可以肯定的是，血栓抽吸能够降低心肌梗死患者术后无复流和慢血流的发生率，改善患者的心功能和血流再灌注。

综上所述，PCI 为治疗急性STEMI 的主要方法，可改善患者的心肌血流灌注，但术后患者发生无复流、慢血流等会影响患者的预后和生存时间。PCI联合术前血栓抽吸能够改善患者的心肌再灌注及心肌功能。

［1］ 甘立军，张春卉，张猛，等. Diver CE 血栓抽吸导管与替罗非班对老年急性心肌梗死患者心肌再灌注的作用和安全性比较. 中华临床医师杂志，2011，3:20-21.

［2］ Frbert O，Lagerqvist B，Olivecrona GK，et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med，2013，369:1587-1597.

［3］ 华宁，唐发宽，唐雪正，等. 急性心肌梗死急诊介入治疗中血栓抽吸对心肌再灌注作用的研究. 中国医药导报，2013，10:64-66.

［4］ 高玉龙，陶英，李志忠，等. 心肌梗死溶栓试验危险评分对急性心肌梗死患者预后的评估价值. 中国全科医学，2014，22:2599-2602.

［5］ Jolly SS，Cairns J，Yusuf S，et al. Design and rationale of the TOTAL trial: A randomized trial of routine aspiration ThrOmbecTomy with percutaneous coronary intervention (PCI)versus PCI ALone in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary PCI. Am Heart J，2014，167:315-321.

［6］ Stone GW，Maehara A，Witzenbichler B，et al. Intracoronary abciximab and aspiration thrombectomy in patients with large anterior myocardial infarction:the INFUSE-AMI randomized trial. Jama，2012，307:1817-1826.

［7］ 张大鹏，王乐丰，杜锦权，等. 经血栓抽吸导管注射替罗非班和硝普钠对重度血栓负荷前壁急性心肌梗死患者急诊介入治疗效果的影响. 中华心血管病杂志，2014，42:67-68.

［8］ Matsumi H，Yunoki K，Naruko T，et al. Erythrocyte-Rich Thrombus as a Predictor of Angiographic Visible Distal Embolization in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction Treated by Thrombus Aspiration. Circulation，2011，124:A11501-A11501.

［9］ Frbert O，Lagerqvist B， Gudnason T， et al. Thrombus Aspiration in ST-Elevation myocardial infarction in Scandinavia(TASTE trial). A multicenter， prospective， randomized，controlled clinical registry trial based on the Swedish angiography and angioplasty registry (SCAAR)platform. Study design and rationale. Am Heart J，2010，160:1042-1048.

［10］ 张立博. 血栓抽吸前后冠状动脉内注射替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的应用. 中国介入心脏病学杂志，2012，20:38-42.

［11］ Yunoki K，Naruko T， Sugioka K， et al. Erythrocyte-rich thrombus aspirated from patients with ST-elevation myocardial infarction:association with oxidative stress and its impact on myocardial reperfusion.Eur Heart J，2012，33:1480-1490.

［12］ Sim DS，Kim YH，Lee D，et al. Manual Thrombus Aspiration is not Associated with Reduction in Infarct Size Assessed by Delayed Enhancement MDCT. Circulation， 2012， 126: A19450-A19450.

［13］ 关怀敏，解金红，陈玉善，等. 单纯导管血栓抽吸快速恢复ST 段抬高型心肌梗死心肌"再灌注" 的临床观察. 中国心血管病研究杂志，2013，24:39-42.

［14］ 黄伟光，吴同果，蒋作锋，等. 血栓抽吸联合替罗非班对急性ST 段抬高心肌梗死患者心肌再灌注的影响. 中国心血管病研究杂志，2010，10:481-483.

［15］ Zia MI，Ghugre NR，Connelly KA，et al. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention is associated with reduced myocardial edema，hemorrhage，microvascular obstruction and left ventricular remodeling. J Cardiovasc Magn Reson，2012，14:14-19.

［16］ Yunoki K，Naruko T，Inoue T，et al. Relationship of thrombus characteristics to the incidence of angiographically visible distal embolization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with thrombus aspiration. JACC:Cardiovascular Interventions，2013，6:377-385.