不同方法定位穿刺腋静脉植入起搏电极的临床研究

蒋金法 刘如辉 徐文俊 许嘉鸿 宋浩明

长期以来，起搏器电极主要是从锁骨下静脉或头静脉送入。经锁骨下静脉植入电极，时间短且成功率高，但血气胸等并发症和电极断裂时有发生。经头静脉植入电极安全，但因头静脉细小难以同时送入像双腔起搏或除颤这样多根粗大的起搏除颤电极［1-2］。本研究采用对比剂定位、透视下骨性标志定位和经体表解剖定位穿刺腋静脉植入起搏电极，观察和评价3 种方法的临床价值和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

上海同济大学附属同济医院2010 年1 月至2012 年12 月植入永久性起搏器患者中按要求选取3 种穿刺方法的患者共120 例，其中男76 例，女44 例，平均年龄65.7(47 ～82)岁。120 例患者中病态窦房结综合征83 例，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞37例，均具有永久起搏器植入适应证。根据随机表将患者分入体表解剖定位组(30 例)、透视下骨性标志定位组(30 例)、对比剂定位组(30 例)以及锁骨下静脉组(对照组，30 例);其中体表解剖定位组、透视下骨性标志定位组和对比剂定位组统称为腋静脉穿刺组。120 例患者中11 例合并有室性心动过速(室速)或心室颤动(室颤)符合植入式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)适应证，13 例具有慢性心力衰竭且符合心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)适应证。

1.2 观察指标

穿刺成功后常规方法植入起搏器，术后常规行胸片和心电图检查，观察不同穿刺方法的穿刺次数、所用时间、成功率及气胸并发症等。随访12 个月，记录有无血肿、感染、电极脱位或断裂等并发症发生。

1.3 穿刺方法

1.3.1 体表解剖定位法 患者取平卧位，首先确定锁骨内、外1/3 点，穿刺点在胸骨角与喙突连线水平的胸大肌三角肌间沟内侧1 cm 处(约在锁骨中外1/3 点向下4.5 cm 处)，采用18 G 针以与胸壁约成45° ～60°负压进针约3 ～4.5 cm，进针方向与胸大肌-三角肌间沟平行或向锁骨内1/3 点外侧缘方向。进针点明显比锁骨下静脉穿刺点低，穿刺腋静脉10 min 不成功便改为穿刺锁骨下静脉。

1.3.2 透视下骨性标志定位法 采用与体表解剖定位法相同的穿刺点，用18 G 针与胸壁约成45° ～60°负压进针约3 ～4.5 cm，在X 线下进针指向肋锁骨交界处，锁骨下第一肋外缘至内缘之间，最远至第一肋内缘止。如不成功，退出针头，将其逐步向上下侧移1 cm，通常进针见血。在X 线下穿刺针轻轻刺向和触及第一肋是保证穿刺安全和成功的可靠标志(图1)。穿刺腋静脉10 min 不成功便改为穿刺锁骨下静脉。

图1 透视下骨性标志法示意图

1.3.3 对比剂定位法 在左前臂或肘正中静脉放入静脉套管针，通过输液管与内有20 ml 对比剂的注射器连接。在X 线透视下注入对比剂并且录像，当腋静脉显影后采用与上述相同的穿刺点，直视穿刺该静脉，进针方向沿该静脉走行与胸壁约成45°～60°。首次穿刺不成功可反复显影录像并多次穿刺，直到成功为止(图2)。穿刺腋静脉10 min 不成功便改为穿刺锁骨下静脉。

1.3.4 锁骨下静脉穿刺法 患者取平卧位，上肢外展，头转向操作者对侧。取锁骨中点部位(稍偏外)的锁骨下缘1 ～2 cm 处为穿刺点，穿刺针盛2 ml 生理盐水。自穿刺点刺入，针尖指向胸骨切迹，穿刺针与皮肤成10° ～15°，边进针边回抽，保持针筒内负压，抽到静脉回血后如推吸通畅，血液色泽暗红，压力不高，表明穿刺针位于静脉内。在X 线透视下确认指引导丝已进入上腔静脉、右心房达下腔静脉即可。穿刺锁骨下静脉10 min 不成功便改为穿刺腋静脉。

1.4 统计学分析

图2 对比剂定位法腋静脉造影后显像图

采用SPSS 11.5 软件进行数据处理。计量资料以 珋x±s 表示，组间比较采用方差分析;组间患病率、穿刺成功率等样本率数据比较采用卡方检验;等级变量(如穿刺次数)采用中位数(最小值，最大值)进行描述，采用多组秩和检验进行组间比较。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般基线资料比较

各组患者年龄、性别和常见合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05);植入部位和起搏器类型比较，亦差异无统计学意义(P ＞0.05，表1)。

2.2 植入部位和起搏器情况

120 例患者均成功植入起搏器，其中植入单腔起搏器37 例(30.8%，37/120)，双腔起搏器59 例(49.2%，59/120)，三腔起搏器13 例(10.8%，13/120)，ICD 11 例(9.2%，11/120)。120 例患者中穿刺左侧102 例(85.0%，102/120)，右侧18 例(15.0%，18/120)。共计368 次穿刺，穿刺次数中位数为3(1，3)，其中128 次穿刺1 次成功，进针深度3.0 ～4.5(3.7 ±0.6)cm。

2.3 术中穿刺情况

对比剂定位组穿刺最易成功，穿刺次数中位数2(1，4);平均耗时(3.3 ±0.8)min，不包括静脉注射对比剂时间。透视下骨性标志组穿刺次数中位数3(2，7)，平均耗时(3.5 ±2.1)min;体表解剖定位组穿刺次数中位数4(2，6)，平均耗时(4.8 ±2.1)min。透视下骨性标志组1 例(3.3%，1/30)穿刺时发生气胸并自愈;体表解剖定位组1 例(3.3%，1/30)气胸经引流治愈。锁骨下静脉组穿刺次数中位数4(2，7)，平均耗时(4.6 ± 2.1)min;2 例(6.7%，2/30)患者因穿刺时发生气胸(1 例经胸腔闭式引流治愈，另1 例少量气胸自愈)而改用腋静脉穿刺成功;2 例(6.7%，2/30)因反复误入锁骨下动脉也改用腋静脉穿刺成功，其中1 例发生锁骨下动脉处血肿(表2)。

2.4 腋静脉穿刺组与锁骨下静脉组比较

腋静脉穿刺组90 例中共84 例(93.3%，84/90)穿刺获成功，6 例(6.7%，6/90)改为锁骨下穿刺静脉成功;锁骨下穿刺组30 例患者中有26 例(86.7%，26/30)穿刺成功，4 例(13.3%，4/30)改为腋静脉穿刺，总体成功率比较，两组患者差异无统计学意义(P ＞0.05)。

腋静脉穿刺组平均穿刺次数少于锁骨下静脉穿刺组［3 次(1，7)比4 次(2，7)，P ＜0.05］，腋静脉穿刺组穿刺平均耗时短于锁骨下静脉穿刺组［(3.9 ±1.3)min 比(4.6 ±2.1)min，P ＜0.05］。对于复杂病例如CRT，腋静脉穿刺组平均手术时间少于锁骨下静脉穿刺组［(126.0 ± 12.0)min 比(146.0 ±16.0)min，P ＜0.05］。对比剂定位组穿刺最易成功，但是准备造影相对耗时最长。

表1 各组患者基线资料比较

表2 各组穿刺静脉成功率和并发症比较

2.5 随访和并发症情况

术后随访时间为12 个月，120 例均存活。体表解剖定位组有1 例(3.3%，1/30)术后1 周发生起搏器囊袋血肿，经保守处理消失;锁骨下静脉穿刺组有1 例(3.3%，1/30)双腔起搏器患者因心房电极移位而行起搏电极重新植入术，另有1 例(3.3%，1/30)双腔起搏器患者因心室起搏电极磨损(锁骨下静脉处)而改行经腋静脉起搏器电极更换术(表2)。

腋静脉穿刺组90 例患者中共3 例(3.3%，3/90)出现并发症。经锁骨下静脉穿刺组30 例患者中5 例(16.7%，5/30)发生并发症。两组并发症发生率比较差异有统计学意义(3.3%比16.7%，P ＜0.05)。

3 讨论

近年来，心脏起搏器技术在临床应用中快速发展，除了常规用于缓慢性心律失常治疗外，越来越多的三腔起搏器或心脏除颤器用于心力衰竭和快速室性心律失常的救治。目前，经锁骨下静脉入径植入起搏电极占81.8%，经常遇到手术困难或出现各种并发症［3］。而多数临床医师对腋静脉途径了解较少，因此缺少替代方法而难于适应当前的临床需要。锁骨下静脉中段管径较粗、走行变异小，穿刺成功率较高，但穿刺锁骨下静脉可造成气胸、血气胸。如果鞘管误入锁骨下动脉则压迫困难，同时由于锁骨、第一肋骨间肌肉、韧带产生的剪切力影响，尤其老龄患者由于骨质增生、韧带钙化等导致锁骨下间隙变窄，可造成术中鞘管推送、导线操作困难及术后电极断裂，即挤压综合征。由此，将给患者带来较多的手术后遗症和意外风险。腋静脉位置较固定，第3 段动静脉之间有前斜角肌隔开，动静脉之间的距离为10～15 mm，穿到动脉的机会减少，无伴行的神经，血管内径大，其表面只有胸大肌的筋膜，因而比较表浅;远离胸膜顶，气胸风险小。因此，腋静脉第3 段是理想的穿刺点。

腋静脉穿刺方法较多，常用的是体表解剖定位法、透视下骨性标志定位法和对比剂定位法。3 种方法各有优缺点，孰优孰劣目前没有定论。腋静脉穿刺盲穿的体表标志有2 个，无需X 线透视且操作方便，其中一个是Magney 等［4］在1993 年提出的体表定位法，因该法复杂，经验不丰富者穿刺不易成功，且容易造成气胸等并发症，不易于临床推广。另一个是目前参照Nichalls［5］在1987 年提出的体表标志法，先确定锁骨内、外1/3 点，穿刺点在胸骨角与喙突连线水平的胸大肌-三角肌间沟内侧1 cm 处，进针方向与胸大肌-三角肌间沟平行或向锁骨内1/3 点外侧缘方向［6］。而透视下骨性标志法相对安全、成功率高，但此法的缺点是学习周期长，需要较长时间在X 线下完成，对患者和术者均有一定影响。另外对比剂定位穿刺成功率较高，与整个静脉全显影、穿刺范围明确相关，其穿刺迅速，并发症发生率低，但相应增加了患者的费用，且对比剂有潜在危险［7-8］。

本研究共120 例患者，根据穿刺方法分为体表解剖定位组、透视下骨性标志定位组、对比剂定位组和锁骨下静脉穿刺组各30 例。腋静脉穿刺组总穿刺成功率稍高于锁骨下静脉组(93.3%比86.7%)，其中包括多例三腔起搏器及ICD。腋静脉组穿刺耗时较锁骨下穿刺明显缩短(3.9 min 比4.6 min，P ＜0.05)，穿刺次数中位数较锁骨下穿刺显著减少(3比4，P ＜0.05)。90 例患者仅有2 例出现术中并发症，而锁骨下静脉穿刺组有3 例发生术中并发症，锁骨下静脉组并发症发生率显著高于腋静脉组(10.0%比2.2%)。植入术后随访锁骨下静脉穿刺组有1 例(3.3%)发生起搏电极磨损，而腋静脉穿刺组未发现电极导线磨损、断裂患者，两组患者发生率比较，差异无统计学意义，但在临床上具有长远意义。本研究表明，腋静脉穿刺与锁骨下静脉途径比较，手术成功率高，安全性高，术后并发症发生率低，为较好的植入起搏电极导线的静脉途径。

本研究中通过比较发现腋静脉穿刺患者3 组中对比剂定位组穿刺最易成功，而体表解剖定位组相对耗时最长，且穿刺成功率较低，术中及术后并发症发生率相对较高。因此，本研究结果倾向于在初期开展腋静脉电极植入的起搏器中心，宜在没有对比剂禁忌的患者中应用对比剂定位法，以期获得相对较短的操作时间、减少可能的并发症风险。当然，随着术者手术经验的增加，可逐步开展透视下骨性标志定位法和体表解剖定位法。

综上所述，3 种不同的定位方法穿刺腋静脉植入起搏电极均有很好的临床疗效和安全性。用对比剂定位直接穿刺腋静脉成功率很高，但增加费用和患者造影风险;透视下骨性标志定位穿刺腋静脉方法成功率高且安全简便;经体表解剖定位简便和快速，可以避免X 线。随着经验的增加穿刺腋静脉可作为常规方法，尤其是适合于老龄患者行多腔或除颤器植入术，并可部分取代锁骨下静脉途径以避免其缺点。

［1］ 张琪，姜萌，金艳，等.678 例双腔起搏器安置术中导线入路的回顾性研究.中国心脏起搏与电生理杂志，2010，24:307-309.

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［4］ Magney JE，Flynn DM， Parsons JA， et al. Anatomical mechanisms explaining damage to pacemaker leads，defibrillator leads，and failure of central venous catheters adjacent to the sternoclavicular joint. Pacing Clin Electrophysiol，1993，16(3 Pt 1):445-457.

［5］ Nickalls RW.A new percutaneous infraclavicular approach to the axillary vein. Anaesthesia，1987，42:151-154

［6］ Wilson D，Harding S. Predictors of more cranial or caudal axillary vein location to facilitate blind venous cannulation. Pacing Clin Electrophysiol，2012，35:770-772

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