通过双管喉罩留置螺旋型鼻肠管的临床研究

王金树　仇威富　彭永明

[摘要] 目的 探讨通过双管喉罩给危重患者留置螺旋型鼻肠管的可行性。 方法 选取2011年6月～2014年8月入住我院需要留置螺旋型鼻肠管进行肠内营养的危重患者，根据置管方法将患者分为喉罩组（40例）、对照组（40例）。比较两组患者置管效率、置管前后血压、心率变化及并发症。 结果 喉罩组在置管效率、置管前后患者生命体征变化及并发症各方面均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 通过双管喉罩留置螺旋型鼻肠管相对于经口留置效率更高，患者生命体征波动小，并发症少，可在需要实施肠内营养的危重患者中使用。

[关键词] 双管喉罩；危重患者；螺旋型鼻肠管；肠内营养

[中图分类号] R459.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0060-03

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of indwelling spiral nasointestinal tube through the proseal laryngeal mask airwary in critical patients. Methods According to the method of indewelling catheter， critical patients from June 2011 to August 2014 admitted in our hospital who need enteral nutrition with use of spiral nasointestinal tube were divided into PLMA group（40 cases）， control group（40 cases）. The effciency of insertion， blood pressure and heart rate before and after indwelling tube， complications of two groups were compared. Results The effciency of insertion， changes of vital signs and complications in PLMA group were better than those in control group （P<0.05）. Conclusion Indwelling spiral nasointestinal tube through the proseal laryngeal mask airwary have higher efficiency， smaller fluctuations of vital signs in patients， fewer complications with respect to through mouth， that can be used in critial patients who need to implement enteral nutrition.

[Key words] Proseal LMA； Critical patient； Spiral nasointestinal tube； Enternal nutrition

重症患者优先考虑（enteral nutrition，EN）已成为共识[1]且指南推荐优先选择经小肠营养[2]，具有“自推进行”特点的螺旋型鼻肠管为临床医生所接受，但由于置管的盲目性，成功置管并不容易。因此如何提高置管效率、减少并发症成为临床急需解决的问题。双管喉罩（Proseal laryngeal mask airway，PLMA）作为新一代气道管理器，现已广泛用于危重患者救治领域。本研究通过比较其与经口留置鼻肠管的差异，探索通过双管喉罩留置鼻肠管的可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年6月～2014年8月入住我院治疗的危重患者共80例，其中重症肺炎5例，脑外伤28例，COPD者5例，重症胰腺炎22例，重度创伤并呼吸窘迫综合征20例。入选标准[1]：①年龄均≥18周岁；②有幽门后喂养适应证，无食道静脉曲张、食道出血等鼻肠管置入禁忌证。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 ①喉罩组40例，其中男23例，女17例；脑外伤14例，重症胰腺炎11例，重症肺炎3例，COPD 2例，重度创伤并呼吸窘迫综合征10例；年龄30～68岁，平均（49.0±8.0）岁；均置入广州耀远实业有限公司生产的成人用3或4号一次性无菌双管喉罩（PLMA）（该管引流管腔直径5 mm，可通过螺旋型鼻肠管）；②对照组40例，其中男22例，女18例；脑外伤14例，重症胰腺炎11例，重症肺炎2例，COPD 3例，重度创伤并呼吸窘迫综合征10例，年龄26～72岁，平均（44.1±4.9）岁，两组患者的性别、年龄、病种类型方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2.2 方法 用徒手床边盲插留置螺旋型鼻肠管法，具体如下。

喉罩组：①置入喉罩（PLMA）后，检查双管喉罩置入位置是否正确，不到位者予以矫正（试经引流管置入16号引流管抽吸能否吸出胃液等）。②准备鼻肠管：采用CH10型规格复尔凯螺旋型鼻肠管，该管总长度145 cm、内径2.4 mm、外径3.3 mm（可通过双管喉罩引流管）。先将该管引导钢丝用无菌生理盐水湿润，然后将引导钢丝完全插入鼻肠管道，直至末端连接柄与鼻肠管连接头固定。③患者取半卧位，测定好置管初始深度（约为耳垂至鼻尖至胸骨剑突的距离），沿润滑的双管喉罩引流管管腔置入螺旋型鼻肠管，达到初始预测的置管深度，经管道注气20～30 mL，听诊气过水音证实管端到达胃中后，撤出管道引导钢丝约25 cm，再送管25 cm，最后将引导钢丝完全取出。对需保留喉罩者，管道悬空约40 cm左右在近耳垂部固定（该管亦可用于胃肠减压），置管结束。连续观察24 h管道移行情况。④对置管后不需保留或要拔除双管喉罩者，退出双管喉罩（固定好螺旋管位置，防止退喉罩时带出螺旋管）于螺旋型鼻肠管近端后，沿螺旋管侧沿剪开喉罩引流管腔外侧方胶管（为软胶管无牙垫保护）弃掉一次性喉罩（本组6例），保留好置入口腔螺旋管，螺旋管悬空约40 cm于近耳垂部固定（使留在口腔外的管道保持松弛状态，便于管道通过幽门进入空肠），置管结束（为防止咬管，置管后，用医用鞭带把牙垫固定于患者口腔门齿处，观查鼻肠管进入空肠后，将鼻肠管在门齿处用胶布固定于牙垫上，再用胶布将鼻肠管固定于患者同侧面部）。见图1。

对照组：按以上②备用鼻肠管。徒手床边经口盲插留置螺旋型鼻肠管，常规经口直接置入螺旋型鼻肠管达预测的置管初始深度，经管道注气20 mL听诊证实管端达胃中后，将引导钢丝撤出管道约25 cm，再送管25 cm，最后将引导钢丝完全取出，管道悬空约40 cm于近耳垂部固定，置管结束，后续处理同喉罩组，观察24 h管道移行情况。

1.2.3 判断置管成功标准[1] 置管顺利，置入鼻肠管后，注入通畅，可闻及气过水声，抽吸有胃液。

1.3 观察指标

分析一次置管成功率、每次置管所需时间；记录置管前1 min（T1）、置管后1 min（T2）患者的血压（BP）、心率（P）变化及置管时有无喉痉挛、黏膜损伤的发生。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0统计学软件包行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例资料

观察24 h管道移行情况，固定于近耳垂部悬垂约40 cm的螺旋管80例中64例经24 h后均移行入空肠内，其余有16例口腔外旷置的螺旋型鼻肠管24 h后未入空肠内，经用胃复安等促进胃肠蠕动药48 h后9例进入空肠内，7例无变化，留作胃管使用。

2.2 喉罩组与对照组置管成功率、耗时及并发症比较

对照组试置螺旋型鼻肠管40例，成功置入胃30例（置管成功率75.0%），有10例经3次以上无法置入，改经双管喉罩置鼻肠管后均成功。出现并发症8例，均为对照组经口直接置鼻肠管引起（3例误入气道，引起剧烈呛咳，5例误入喉咽解剖间隙，引起喉黏膜出血），并发症发生率明显高于双管喉罩组（P<0.05）。双管喉罩组40例均成功置入鼻肠管于胃内，成功率100%，明显高于对照组（P<0.05），并且未出现并发症。

喉罩组与对照组置管耗时及成功率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 喉罩组与对照组置管前后生命体征变化比较

喉罩组置管前后生命体征变化明显少于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表2。

3讨论

临床营养支持是危重症患者综合治疗的重要组成部分[3-5]，危重患者首先考虑肠内营养的观点已成共识，而EN的实施途径主要通过消化道置管实现，主要包括经鼻或口腔置鼻胃管和鼻肠管，研究表明，置入鼻肠管实施幽门后喂养，可减少返流误吸风险，用于不耐受经胃营养的患者，鼻肠管较之鼻胃管有明显优势[6-8]，特别是新型的螺旋型鼻肠管由于其具有在胃肠内随胃肠蠕动自推进行的特点而应用越来越普遍。床旁盲插置入螺旋型鼻肠管的方法是一种新型的肠内营养置管方法[9-11]。因其方法简单，无需特殊设备，不需搬动患者，而受到临床欢迎，但成功置管并不容易，其重要原因之一是置管时导管通过人体上呼吸道、消化道时受阻，因该处存有较多解剖腔隙，通道复杂，加上置管为盲插，缺乏引导，置管的方向性不易把握与操控，疾病影响与变异等原因，致使导管置入时很容易发生偏移与遇到阻力。导管误入气管、气道解剖腔隙，并发呛咳、损伤气道黏膜、出血等并发症等时有发生，需临床探索与解决[12]。

双管喉罩（PLMA）是一代新型的气道管理工具，其有与食道连接的引流管、提供排出胃液及气体和补充营养液的通道，置入人体后其尖端自然地与人体食道建立了一个较好的人工衔接，并且双管喉罩现已广泛应用于ICU等危重患者救治多个领域[13-15]，对于已置入双管喉罩或需置入双管喉罩的危重患者，又需置入鼻肠管进行肠内营养者，能否通过双管喉罩置入鼻肠管进行肠内营养，以此达到拓展实施肠内营养的途径、减少置管盲目性与并发症、提高置管成功率的目的。

本研究针对以上问题，选取临床80例危重患者，比较通过双管喉罩置入螺旋型鼻肠管与常规经口置管，通过双管喉罩均可置进鼻肠管，而经口置管40例中有10例置管不成功，但转为使用双管喉罩辅助后均可置管成功。两者比较表明，双管喉罩置入螺旋型鼻肠管具有以下优点：置管成功率高、耗费时间少、对患者的生命体征影响小，且减少对咽喉部黏膜的损伤。

综上所述，通过双管喉罩留置鼻肠管可以在需要肠内营养的危重患者中使用，尤其适合不能经鼻留置鼻肠管患者，但因喉罩使用时间受限，因此喉罩除去后，可能会对有意识患者产生不适，有待进一步观察。

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（收稿日期：2015-05-14）