腹腔镜与开腹手术治疗肠系膜上动脉压迫综合征的对比研究

高杨

[摘要] 目的 观察比较腹腔镜与开腹治疗肠系膜上动脉压迫综合征的效果。 方法 通过回顾性分析和总结我院2005年1月～2014年1月所诊治过的手术治疗患者（均经保守治疗无效的患者）40例，按手术方式分为两组，每组20例，对比两组临床手术效果得出适合的治疗方案。 结果 腹腔镜组的手术时间、术后排气时间、术后下床时间及住院时间、术后疼痛程度均短于开腹组，且术中出血量少于开腹组（P<0.05），切口长度明显短于开腹组，同时腹腔镜组术后并发症发生率均低于对照组（P<0.05）。 结论 腹腔镜下治疗肠系膜上动脉压迫综合征与开腹相比有更理想的临床效果，应得到广泛的应用。

[关键词] 腹腔镜；开腹手术；肠系膜上动脉压迫综合征

[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0033-03

[Abstract] Objective To observe and compare the effect of laparoscopic and open treatment of superior mesenteric artery syndrome. Methods A total of 40 patients were selected from January 2005 to January 2014， these patients were invalid by conservative treatment. All pataients were divided into two groups by different surgical operation， each group had 20 cases， then the effects of surgery of the two groups were compared， so get the suitable treatment plan. Results The operation time， postoperative exhaust time， postoperative bed time and hospitalization time， postoperative pain degree of laparoscopic group were shorter than the open group， and the amount of intraoperative bleeding was less than the open surgery group（P<0.05）， incision length was significantly shorter than the open group， and the incidence of complications was lower than the control group （P<0.05）. Conclusion Compareed with open operation treatment of superior mesenteric artery syndrome， the clinical effect of laparoscopic was more ideal in therapy， and should be used widely.

[Key words] Laparoscopy； Open operation； Superior mesenteric artery syndrome

肠系膜上动脉压迫综合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）最首次被描述是在1752年[1]。该病在儿童中比较少见，而在中青年特别是瘦长体型的女性中多见，同时还具有一定的家族遗传倾向[2]。其在临床表现上没有特异性，多因不能及时诊断、漏诊或误诊而导致病情的延误。它是一个真正的因解剖病理而导致慢性十二指肠梗阻症状。当我们进入微创时代，对疾病的手术治疗已可以通过腹腔镜的方法处理，通过总结我院2005年1月～2014年1月所诊治过的的手术治疗的成年患者（经保守治疗无效的患者）40例，对这些患者资料进行回顾性分析的同时，着重分析手术时间、术中失血量、切口长度、术后排气时间、术后下床时间、术后疼痛、住院时间、并发症，从而得出适合的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例患者发病年龄20～65岁，平均32.5岁，其中男15例，女25例，男女比例为1∶1.7。多数患者表现为相似的不完全（或完全）的十二指肠梗阻，包括餐后饱胀、腹痛、恶心、呕吐，厌食呕吐后症状得到缓解，可出现程度不同的消瘦和（或）乏力。查体：未见胃肠型，上腹部或脐周压痛，无反跳痛及肌紧张。部分患者在胸膝位或俯卧位可以缓解症状。

根据治疗方法分为腹腔镜组、开腹组，每组20例。选择上消化道造影检查，典型表现为钡剂在通过十二指肠水平段时受阻，受阻后近端肠管会出现不同程度的扩张，可见逆蠕动波或钟摆样运动及笔杆征。钡剂在2～4 h内不能从十二指肠排空。选择CT检查能清楚显示扩张的胃肠道，可以直接观察到肠系膜上动脉对十二指肠是否有压迫，行上消化道造影检查30例，行CT检查10例。

1.2 入选标准

所有患者均经非手术治疗6周（高营养及能量流质饮食的摄入使体重增加，并嘱餐后应胸膝位或俯卧位；严重者给予禁食，胃肠减压，纠正水电解质平衡，营养支持，必要时采用全胃肠外营养）无效后；病情重同时十二指肠近端明显扩张；虽然病情轻但持续频繁发作、影响患者正常生活者，采取手术治疗。对患者及家属交代病情及手术方式的适应证后让其自愿选择开腹手术或腹腔镜手术。

1.3 排除标准

凝血功能明显异常需要进一步治疗的患者；异常肝肾功能的患者；合并严重内科疾病的患者；身体一般状况差，无法耐受手术打击的患者；肝硬化患者；腹茧症或上腹部有手术史不适宜腹腔镜手术患者[3]。

1.4治疗方法

我院选择的手术方式是Treitz韧带松解术加十二指肠空肠侧侧吻合术。腹腔镜组：选择气管插管全麻方式，并于患者脐下行弧形切口，并建立人工气腹，将腹腔镜置入，后在腹腔镜的引导下分别于做左右侧腹部入Trocar。开腹手术组：选择气管插管全麻方式，选择上腹正中或左上经腹直肌切口，

1.5 术后疼痛程度评价标准

主要采用Prince-Henry评分法，分为5级：0分：咳嗽时无痛。1分：咳嗽时有疼痛发生。2分：深呼吸时即有疼痛发生， 而安静时无痛。3分：静息状态下即有疼痛，但较轻可以忍受。4分：静息时出现剧烈疼痛，不能忍受。

1.6 观察指标

观察治疗手术时间、术中出血量、切口长度、术后排气时间、术后下床时间、术后疼痛、术后并发症及住院时间。

1.7 统计学分析

应用SPSS13.0统计学软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对两组手术情况进行综合性评价。主要包括：①腹腔镜组手术时间、术中失血量、切口长度、术后排气时间、术后下床时间、住院时间、术后疼痛均优于开腹手术组（P<0.05）。②术后并发症：开腹手术组腹部切口感染1例，引流换药后痊愈，黏连性肠梗阻1例，吻合口瘘1例，均经保守治疗痊愈。腹腔镜组无并发症，均顺利治愈。腹腔镜组的并发症发生率明显低于开腹组（P<0.05）。见表1。

3讨论

3.1 病因

SMAS诊断至今已有很长一段历史，因其发病率低、缺乏特异性的临床表现，以十二指肠梗阻的相关症状为主要表现，其发病原因复杂，误诊误治时有发生[4，5]。本文将通过我院实际诊疗情况，总结SMAS的诊断与治疗经验，减少误诊漏诊的发生。

SMAS是十二指肠通过肠系膜上动脉与腹主动脉之间形成的夹角，若夹角度数小[6]（正常为30°～50°，有淤滞症<13°），造成十二指肠肠腔不同程度的狭窄和梗阻。因肠系膜上动脉起始点位置过低、十二指肠悬韧带过短牵拉、Treitz韧带异常高的位置会产生对十二指肠的压迫；与快速线性的长高而没有体重增加，减肥、消耗性疾病（重度烧伤、恶病质、AIDS）等引起肠系膜上动脉与腹主动脉夹角间的脂肪垫消失而产生压迫[7，8]。此外，医源性因素如脊柱手术、石膏固定/瘫痪患者因体位导致肠系膜上动脉压迫十二指肠，特别是受到长时间仰卧位治疗[9]。另外也存在如患者常合并胃肠运动功能紊乱、神经性呕吐、习惯性便秘等动力性因素[10]。

3.2诊断方法

根据我院当地经济情况采用上消化道造影检查居多。上消化道造影是目前应用最多的相关临床检查，其可以直观观察到十二指肠的内容物通过顺畅程度及肠管有无异常蠕动方向，虽然CT检查费用高，通过CT观察血管与肠管之间的解剖关系可以清楚显示受压十二指肠的程度，肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角及夹角之间的距离可以经三维重建测量，并具有无创性的优点[11]，对其他原因引起的十二指肠受压迫而梗阻的疾病有鉴别意义。阅读中外文献后总结得出：CT结合上消化道造影是本综合征首选的诊断方法，可以提高检出率和诊断率[12]。

3.3治疗

在治疗上以保守治疗为主，保守治疗6周以上无效才采取手术治疗。保守治疗包括禁食，胃肠减压，纠正水电解质平衡，营养支持，必要时采用全胃肠外营养，调整植物神经紊乱与止吐等对症治疗以及通过体位减轻缓解症状。

现在腹腔镜已覆盖普外中复杂高难的手术[13]，SMAS完全可以在腹腔镜下手术治疗。

查找文献并总结临床经验，我院选择的手术方式是Treitz韧带松解术加十二指肠空肠侧侧吻合术[14]，该术式简单，效果可靠，术后并发症少且经随访验证有效，目前被认为是最佳术式。

本研究中在手术时间和术后疼痛上腹腔镜组和开腹组手术有明显差异，腹腔镜组缩短进入腹腔的时间和缩短腹部切口缝合的时间，减少对患者的损伤，减少分离组织的时间，对身体的创伤减少等，并且因肠管暴露时间的缩短从而术后麻痹性肠梗阻及黏连性肠梗阻的发生率明显减低[15]。腹腔镜组患者术中出血量、切口长度、术后排气时间、术后并发症发生率均明显少于开腹组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜组术后排气时间明显较短，考虑与手术时间短、对患者肠道影响小有关；而术后下床时间及住院时间短于开腹组则考虑与对患者手术打击小、术后患者的疼痛症状轻、活动基本不受限、身体康复快有关。在医疗费用上腹腔镜手术组明显增加，而在术后治疗和卫生耗材方面明显低于开腹手术组，并因围手术期和住院时间的缩短，从而减少了间接费用的产生。

术后患者上消化道造影显示吻合口良好。术后随访均反映饮食基本或完全恢复正常且体重达到其心目中的治疗效果，而且开腹组与腹腔组无差异。

通过本研究显示SAMS在腹腔镜下手术的可行性与安全性以及更满意的手术结果。而且腹腔镜组损伤小，康复快，且术后并发症的发生率低。两种手术方法不应互相排斥，临床医生应向患者提供关于两者之间足够的信息，并由患者自愿决定。微创方法的优势与不足需要的证据都来源于更多的临床经验。

综上所述，腹腔镜手术使患者具有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最美观的瘢痕愈合，腹腔镜手术治疗是未来的趋势。

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（收稿日期：2015-04-02）