单双侧入路经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效比较

肖 良，徐宏光，刘 平，王凌挺，杨晓明，陈学武，张 玙，赵泉来，高 智，刘 祥

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院 脊柱骨科，安徽 芜湖 241001)

随着逐渐进入老年化社会、生活方式颠覆性改变以及大量类固醇激素应用于临床疾病的诊治，我国骨质疏松症的发病人数快速上升。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCFs)是骨质疏松症最常见的并发症，也是引起老年人腰背部疼痛的常见原因之一［1］，据统计全球每年新发骨折病例约140万人［2］。一直以来，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)都被大多数医生接受和推崇，因为它能够微创地恢复伤椎的力学性能，并可快速地改善患者的生活质量，尤其是减少了患者因长期卧床而带来的一系列并发症的发生。它包含两种手术入路，即单侧和双侧椎弓根入路。笔者回顾性分析了自2012年9月～2014年12月因骨质疏松性椎体压缩骨折而在我院脊柱骨科接受PVP治疗的OVCFs患者共57例，并对其病例资料、手术前后疼痛视觉模拟评分(VAS)及影像学资料等进行对比分析，以评价两者疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年9月～2014年12月，共有57例患者纳入本研究中，其中男11例，女46例，年龄51～87岁，共累及椎体71节，累及范围为T7～L5，以L1最多18例次(25.3%)，其他依次为 T12 15例次(21.1%)、L2 11 例次(15.5%)、L3 10 例次(14%)、T8和L4各4例次(5.6%)、T7和 T11各3例次(4.2%)、T9、T10 和 L5 各1 例次(1.4%)。依据手术入路的不同分为单侧入路和双侧入路2组，单侧组40节椎体，双侧组31节椎体。所有患者均顺利完成手术，未出现严重并发症，术后1d患者即可在支具保护下下床活动。所有患者均获随访，随访时间为自出院后1个月起，至12个月不等。

1.2 纳入标准 ①患者均有明确外伤或不同程度腰背部疼痛史，无脊髓受压和神经系统症状，经保守治疗无效;②所有患者术前均行骨密度检测、X线、CT及MRI检查，诊断为OVCFs，并且伤椎椎体后壁完整;③患者及家属有手术意愿，术前检查无明显手术禁忌症，能耐受手术者;④两组病例术前在年龄、性别上均无统计学差异，详见表1;⑤所有病例均由同一主刀医师完成，以排除手术方式及熟练程度的干扰;⑥患者签订了知情同意书，临床资料及术后随访资料完整。

表1 单双侧入路组患者术前资料比较(±s)

表1 单双侧入路组患者术前资料比较(±s)

组别 椎体数 年龄(岁) 性别(男/女) 骨密度(T) VAS评分(分) 伤椎椎体高度(mm) Cobb角(°)单侧组 40 70.9 ±9.3 10/30 2.7 ±0.3 7.4 ±1.0 20.0 ±5.6 18.1 ±10.4双侧组 31 68.5 ±7.3 4/27 2.3 ±0.3 7.2 ±1.4 22.7 ±4.1 18.5 ±8.7 t/χ2 值 1.194 1.614 4.588 0.736 2.339 0.209 P值0.236 0.204 0.000 0.465 0.022 0.835

1.3 手术方法 本研究病例均于入院5 d内予以PVP治疗，采用同一家公司生产的器械进行手术。患者清醒进入手术室，俯卧于手术台上，腹部悬空，避免眼睛、乳房等重要部位受压。C型臂X线机透视定位伤椎及两侧椎弓根投影点，以克氏针在体表进行标记。术野常规消毒铺巾，应用2%利多卡因5 mL沿体表进针点做局部浸润阻滞麻醉，标记点作0.5 cm小切口，行伤椎单侧或双侧椎弓根穿刺，透视下见穿刺针位置满意后，再进针至适当深度，拔出针芯，建立工作通道，以环钻经工作通道留取椎体组织送检病理，明胶海绵填塞至椎体前部以防骨水泥渗漏，然后调配骨水泥，充入骨水泥注射器，待至拉丝后期将骨水泥缓慢注入伤椎体中，注入过程中反复透视以明确骨水泥充盈情况，并严密监测患者生命体征。骨水泥注射剂量因病变部位、程度、范围而定，一般为1～7 mL。当透视显示伤椎内骨水泥弥散均匀对称后，即可完成注射，一旦发现骨水泥向椎管内、椎间孔、或静脉丛内渗漏时，立即停止注射。术后予以常规对症支持治疗，静脉滴注广谱抗生素1 d，预防感染。

1.4 观察、测量及评估指标 记录术中骨水泥注入量及透视下骨水泥渗漏情况;术前术后72 h及随访中采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)［3］评估患者疼痛恢复情况，同时予以复查脊椎X正侧位平片及CT平扫观察骨水泥弥散状况和是否有渗漏发生，以及再发骨折和邻近节段椎体退变情况。由本组两位不参加手术的医师利用本院PACS影像系统在统一标准X线侧位片上测量伤椎后凸畸形Cobb角和伤椎椎体高度，取其二者平均值作为最终统计结果。后凸畸形Cobb角测量方法:考虑到骨折椎体可出现不同的形态，如果以伤椎体上下终板为参照测量，将不能得出实际的脊柱后凸畸形度数，故本研究以伤椎上位正常椎体上终板与下位正常椎体下终板延长线垂线的夹角为后凸畸形Cobb角，若两伤椎相邻，则两者取相同值，测量方法同上。伤椎高度测量方法:根据手术前后脊柱侧位X线片，测量椎体前、中、后3点的高度，并取平均值。

1.5 统计学方法 应用统计软件SPSS 18.0对结果进行统计分析。同组数据术前术后比较采用配对样本均数的t检验，两组骨水泥注入量、术前术后VAS评分变化、伤椎椎体高度恢复程度以及Cobb角矫正值采用独立样本均数的t检验，对两组骨水泥渗透率的比较采用四格表χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单侧组骨水泥注入量(3.6±1.1)mL;双侧组骨水泥注入量(4.8±1.3)mL。组间比较差异有统计学意义(P＜0.01);两组术后3 d内VAS评分较术前有降低(P＜0.01)，少数双侧组患者疼痛缓解不明显，随访时间内所有患者均无明显腰背部疼痛，组间VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05);单侧组术后椎体高度为(23.8 ±5.8)mm，Cobb角(13.7 ±10.7)°;双侧组术后椎体高度为(26.0 ±3.4)mm，Cobb角为(14.5±9.4)°，较术前均有一定程度的改善(P＜0.01)，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。骨水泥渗漏共20例(渗漏率26.7%)，单侧组渗漏15例(渗漏率37.5%)，双侧组渗漏5例(渗漏率16%)，其中椎旁(前方、左右侧)渗漏最多，为7例，椎间盘渗漏5例，两者均有者2例，未发现骨水泥向椎管内渗漏或继发神经压迫等其他严重并发症，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，详见图1～2、表2～5。随访时间内共出现2例新发骨折，单侧组1例，双侧组1例，未发现病例出现明显的邻近节段椎体及小关节退变。

表2 单双侧入路组术前和术后随访VAS评分(±s)

表2 单双侧入路组术前和术后随访VAS评分(±s)

两组VAS评分组内比较差异有统计学意义，组间比较差异无统计学意义

组别 椎体数VAS评分(分)术前 随访 ¯d±s 配对t值 P值d 40 7.4 ±1.0 1.2 ±1.1 6.2 ±1.4 28.018 ＜0.01双侧组 31 7.2 ±1.4 1.4 ±1.0 5.8 ±1.6 20.013 ＜0.01 t值 1.104 P值单侧组＞0.05

表3 单双侧入路组术前和术后随访椎体高度(±s)

表3 单双侧入路组术前和术后随访椎体高度(±s)

两组椎体高度组内比较差异有统计学意义，组间比较差异无统计学意义

组别 椎体数 伤椎椎体高度(mm)术前 随访 ¯d±s 配对t值 P值d 40 20.0 ±5.6 23.8 ±5.8 3.9 ±2.8 8.642 ＜0.01双侧组 31 22.7 ±4.1 26.1 ±3.5 3.4 ±2.4 7.740 ＜0.01 t值 0.749 P值单侧组＞0.05

表4 单双侧入路组术前和术后随访Cobb角(±s)

表4 单双侧入路组术前和术后随访Cobb角(±s)

两组Cobb角组内比较差异有统计学意义，组间比较差异无统计学意义

组别 椎体数Cobb角(°)术前 随访 ¯d±s 配对t值 P值d 40 18.1 ±10.4 13.7 ±10.8 4.2 ±3.0 9.510 ＜0.01双侧组 31 18.5 ±8.7 14.5 ±9.4 4.0 ±3.0 7.357 ＜0.01 t值 0.272 P值 P单侧组＞0.05

表5 单双侧入路组骨水泥渗漏率的比较

3 讨论

虽然经皮椎体成形术已经成功地应用于OVCFs的治疗，但关于选择何种入路方式更佳一直存在着争议［4－5］。一些学者认为正是骨水泥在伤椎体内均匀分布缓解了疼痛，而双侧入路较单侧更有利于骨水泥广泛弥散，所以他们判定双侧入路更为优越［6－7］。然而单侧入路也被证明可以取得很好的疗效［8］。陈柏龄等［9］学者通过研究就认为如果单侧入路注射骨水泥能越过中线到达对侧，那么也能使椎体获得与双侧入路相当的应力负荷，取得同样的临床疗效，而不会引起椎体不稳、侧弯等现象发生。此外，更有许多学者认为单双侧入路在治疗效果上没有明显差异［11－12］。因此，本研究为求进一步评估和探究两者在临床疗效上的差异。

图1 L1椎体骨折

图2 T9椎体骨折

本研究结果显示两组VAS评分较术前均有降低，但仍有少数双侧组患者疼痛缓解不明显，笔者认为这可能是双侧入路造成了更多的软组织损伤所致，尽管它能提供更好的缓解疼痛效果。现如今，针对PVP手术骨水泥渗漏，CT被认为是其检查的金标准［13］。故本研究中所有患者术后除常规复查X线平片外，均加做CT平扫检查，所以骨水泥渗漏检出率较以前的研究结果更高［14］。本研究中双侧组骨水泥渗漏率明显比单侧组低。我们总结单侧组渗漏率高的原因可能为一方面单侧入路骨水泥的注射剂量较难掌控，另一方面在注射中，需要术者注意注入的速度以及适当地调整注入方向。因为一般认为穿刺时需要增大外倾角，以获得更大的横向角度，这样注射器顶端才能到达椎体的正中矢状线，骨水泥才能弥散至对侧［15－16］，如果横向角度不够的话，会容易引起骨水泥过于集中于椎体一侧，引发渗漏发生。对于严重的压缩性骨折而言，这一点更为重要，因为椎体受压缩或骨折的程度越高，它的上下终板就越容易出现损伤，骨水泥渗漏发生的概率也会相应增大。本研究还显示术后与术前相比，伤椎高度、后凸Cobb角等有明显改善，差异有统计学意义。国外就有报道称:在对行PVP手术治疗的OVCFs患者数据作统计学分析后发现接近85%的伤椎高度得到了不同程度的恢复，平均为 2.6 mm［17］。张建等［18］研究也显示PVP可恢复部分椎体前缘和中央的高度，增加脊柱的稳定性。我们的研究结果和这些都一致，但是单侧入路与双侧入路对上述参数的比较差异无统计学意义。笔者认为这可能和本研究病例数较少以及随访时间较短有关。关于PVP术后邻近节段退变和新发骨折原因的研究一直受到学术界的广泛关注，Grados等［19］学者认为:与未接受骨水泥注射的椎体相比，接受骨水泥注射的椎体邻近拥有更高的退变和再发骨折的可能性，Uppin等［20］学者发现67%的PVP术后新发骨折出现在邻近节段，且都发生于术后30 d内。然而，随着研究的深入，越来越多的学者认为PVP术后邻近节段退变和再发骨折的真正原因是不断进展的骨质疏松症和脊柱生物力学的失衡［21－23］，而与骨水泥的注入无关。本研究中单侧组病例骨水泥均能良好地弥散至对侧，故不存在对侧椎体高度丢失而导致力学载荷失衡。所以，可以认为单双侧入路的不同选择与术后伤椎邻近节段退变和再发骨折无明显相关性。综上所述，单侧穿刺与双侧穿刺在治疗OVCFs临床疗效上无明显的差异性，均可取得满意的疗效。

总的来说，单双侧入路PVP治疗OVCFs均有很好的效果。单侧入路具有手术时间短、放射透视次数少、创伤相对小等优势，值得提倡，但对术者的手术技巧及经验要求较高，并且其高渗漏率需引起警惕。双侧入路虽然增加了组织创伤、脊髓、神经损伤的风险，但在一些骨质疏松程度轻或者局部骨质被压缩的椎体中单侧入路骨水泥弥散常常欠理想，遇到这样的情况时往往必须及时调整为双侧入路。本研究还有许多不足之处，如病例数较少、随访时间较短以及数据测量中存在不可避免的误差等等，故仍需进一步大样本、长时间的随访研究去论证我们的结果。

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