腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的效果对比观察

任宏伟

[摘要] 目的 对比腹腔镜和开腹手术治疗老年急性胆囊炎的效果。 方法 2010年5月～2014年3月，选取本院收治的118例急性胆囊炎并进行手术治疗的老年患者作为研究对象，按照随机分组的原则将其分为腹腔镜组和开腹组，其中腹腔镜组58例，腔镜下完成手术55例作为观察组（LC组），开腹组60例作为对照组（OC组）。比较两组的手术时间、术中出血量、放置引流管的例数、排气时间、术后住院时间及并发症情况。 结果 LC组患者的手术时间、术后排气时间、术后住院时间均短于OC组，术中失血量明显少于OC组，差异均有统计学意义（P<0.01），两组的放置引流管率差异无统计学意义（P>0.05）。两组的术后总并发症发生率差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对于老年急性胆囊炎患者，行腹腔镜胆囊切除术具有出血少，手术时间、术后排气及住院时间短的优点，值得广泛推广及应用。

[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；老年急性胆囊炎

[中图分类号] R575.6+1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）06（c）-0024-03

[Abstract] Objective To compare the effect of cholecystectomy by laparoscope and laparotomy in the treatment of elderly acute cholecystitis. Methods From May 2010 to March 2014，118 elderly patients with acute cholecystitis undergone surgery were selected as research objects.They were randomly divided into laparoscope group and laparotomy group.Under laparoscope，55 out of 58 cases who were successful in surgery were classified into observation group （LC group） while 60 cases accepting open cholecystectomy were categorized into control group （OC group）.Operative time， intraoperative amount of bleeding，number of cases placing drainage tube，exhaust time， postoperative hospital stay and complications was compared between two groups. Results The operative time，exhaust time after surgery，and postoperative hospital stay in patients of LC group were all shorter than those in OC group，and the intraoperative amount of bleeding was obviously less in comparison with that in OC group，and there was a statistical difference （P<0.01）.There was no statistical difference in number of cases of placing drainage tube （P>0.05）.There was a statistical difference of total incidence rate of postoperative complication （P<0.05）. Conclusion For elderly acute cholecystitis，cholecystectomy by laparoscope has advantage of little bleeding，and short operative time，postoperative exhaust time as well as hospital stay，which is worthy of expansive promotion and application.

[Key words] Laparoscope；Cholecystectomy；Elderly acute cholecystitis

急性胆囊炎是普外科常见急腹症之一，治疗上，手术仍是治疗急性胆囊炎的首选方法[1]，对于急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术（LC）目前也已广泛开展，并取得良好的效果，但LC治疗老年急性胆囊炎的临床效果及安全性仍未得到临床的普遍认可[2]。随着近年来腹腔镜技术的广泛开展，医生的技术水平、检查设备和检查手段不断更新和提高，LC已经在老年急性胆囊炎患者中开展，并取得了不错的疗效[3]。北京怀柔医院对118例急性胆囊炎的老年患者进行手术治疗，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京怀柔医院2010年5月～2014年3月收治的118例急性胆囊炎并进行手术治疗的老年患者作为研究对象，入组标准：①年龄≥60岁；②确诊急性胆囊炎并采取手术治疗；③腹痛发作<72 h。其中男53例，女65例；年龄60～85岁，平均为（67.46±5.31）岁。主要临床表现为右上腹疼痛，其中76 例（64.0%）患者的白细胞计数 >10×109/L，75例（63.5%）患者伴发热，为轻到中度发热；大多数患者的肝功能正常；100例（84.7%）患者合并其他疾病，包括27例患者合并2型糖尿病，40例合并高血压病，34例合并冠心病，17例合并慢性阻塞性肺疾病，其中54例（54.0%，54/100）患者合并两种或两种以上的并发症。按照随机分组的原则将其分为腹腔镜组和开腹组，其中腹腔镜组58例，腔镜下完成手术55例作为观察组（LC组）；开腹组60例，作为对照组（OC组）。两组患者的性别、年龄、发病时间、并发疾病（高血压病、冠心病、糖尿病）等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均采用全身麻醉，腹腔镜组常规建立气腹，体位为头高足低左倾位，于脐周及剑突下分别置10 mm Trocar，胆囊底及右侧腋前线分别置5 mm Trocar，置腹腔镜观察腹腔内情况，局部水肿粘连采用缓慢钝性分离，带状粘连应用电钩分离，显露胆囊三角。局部水肿明显，解剖胆囊三角困难者，中转开腹完成手术。胆囊张力大、壁厚夹持困难的病例，于胆囊底部减压，解剖分离胆囊三角显露胆囊管、胆囊动脉及胆总管，辨清其走形方向，确认无误，以生物夹夹闭胆囊管及胆囊动脉近端，远端钛夹夹闭后切除胆囊，胆囊破损者，局部应用生理盐水冲洗。开腹组选择右肋缘下或经腹直肌探查切口切除胆囊，确认创面无渗血及胆汁渗漏，根据术中情况决定是否放置引流管。

1.3 观察指标

手术情况包括手术时间、术中失血量、放置引流管的例数、排气时间、术后住院时间。并发症情况包括伤口裂开、伤口感染、泌尿系感染、肺部感染等。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0软件处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况的比较

LC组患者的手术时间、术后排气时间、术后住院时间均短于OC组，术中失血量明显少于OC组，差异均有统计学意义（P<0.01），两组的放置引流管率差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组术后并发症发生率的比较

LC组出现2例伤口红肿，有分泌物，经换药治疗好转，而OC组出现伤口裂开、感染11例（18.33%），两组均无胆漏、胆道损伤、急性胰腺炎等出现，OC组的总并发症发生率为33.33%，明显高于LC组的7.27%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

急性胆囊炎是临床上的常见病和多发病，具有发病急，病程进展快速等特点，炎症导致胆囊与周围组织粘连，解剖结构辨认不清[4]，因此临床上曾经普遍认为急性胆囊炎是腹腔镜手术的禁忌证。随着技术的发展，LC逐渐成为急性胆囊炎的手术治疗方式，手术适应证逐渐放宽，但对于老年急性胆囊炎行LC尚未得到临床医生的普遍认可。

老年人的全身脏器功能发生退化，常合并全身多系统的疾病，如发生心脑血管硬化、血液黏稠度高等，胆囊发炎后致胆囊化脓、坏疽及穿孔等并发症的发生率较高，一般保守治疗的效果欠佳，一旦处理不当，很容易导致严重的并发症[5]，况且，老年人的机体反应能力下降，对疼痛、体温调节等的反应性差，症状、体征表现不明显，所以老年急性胆囊炎的特点为症状及体征较轻，而实际病变已比较严重[6]。据统计，老年胆道疾病患者的伴发病发生率可以高达24%～54%[7]，本研究患者并存内科疾病率为84.7%，并存疾病增加了病情的复杂性和危险性，给诊断和治疗带来困难，严重影响患者的生理功能，手术病死率高，所以在选择手术方案时，采用何种手术方式对患者的预后至关重要[8]，老年人对开腹手术的耐受性差，而腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、对机体损伤小等优点，这些优点是开腹手术无法替代的，如能顺利完成腹腔镜手术，则能减轻患者的痛苦，促进其恢复。本院对118例老年急性胆囊炎患者手术治疗的结果分析，显示腹腔镜胆囊切除术对于老年患者的急性胆囊炎治疗的成功率较高，达94.83%。术前要积极做好准备工作，详细询问病史，完善心肺功能、肝肾功能等术前检查，对重要脏器功能作比较全面的评估，以决定手术方式和手术时机，能有效防范术中、术后并发症的发生。合并糖尿病的患者，争取把血糖较稳定地控制在7.8～10.0 mmol/L，高血压患者血压应控制在160～170/90～100 mm Hg，提高心肺功能，提高腹腔镜手术的成功率。对于手术时机的问题，急性胆囊炎发病在72 h内者，争取早期手术的观点已经达成共识，而且手术越早越好[9]。不能行LC的老年患者有以下几种：①患者有弥漫性腹膜炎；②肝脏、心脏、肾脏等重要脏器功能严重障碍者；③合并严重的急性胆管炎的患者；④凝血功能异常的患者；⑤合并肝内外胆管结石的患者；⑥肝硬化失代偿期的患者；⑦合并胆肠瘘的患者。以上这些患者经过治疗后有些仍然可以采用LC[10]。术者的熟练程度直接影响手术的顺利进行，良好的麻醉是保证手术成功的关键，术中建立气腹时的速度不能太快，气腹压力不宜过高，通常控制在8～10 mm Hg，降低气腹对心肺功能的影响。老年患者多有反复发作史且病史长的特点，术中发现胆囊粘连严重、胆囊三角辨别不清者也较多，手术难度大[11]。本研究患者采用三孔法腹腔镜手术，胆囊肿大者应先行胆囊穿刺减压，有利于钳夹胆囊壁，钝性解剖胆囊三角，有效避免胆管损伤；若胆囊三角解剖不清，应及时行中转开腹；若发现胆囊颈部结石嵌顿，可先将胆囊管打开，取出结石后有利于胆囊三角的显露。在胆囊与肝脏粘连紧密、胆囊壁水肿，层次不清的情况下，可采用胆囊大部分切除，残留胆囊粘膜电凝破坏，切勿强求完整切除胆囊，以免造成胆囊床出血、胆漏的发生。

综上所述，老年急性胆囊炎患者并发症多，手术耐受性差，手术应力求简单、有效，避免范围大、切口暴露不良和复杂的手术。LC具有手术切口小，术中失血量少，手术时间及术后恢复时间短，对腹腔内器官干扰小等优点[12]，本研究显示，LC的临床疗效优于开腹手术，且并发症发生率较低，值得广泛推广及应用。

[参考文献]

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（收稿日期：2015-01-20 本文编辑：许俊琴）